经迷路切除前庭神经鞘瘤法

　　外科切除前庭神经鞘瘤,可采用颞骨下经迷路或枕骨下和乙状窦后的入路。能够应用这些方法的治疗中心数量已经增加。大约35年前,就已经介绍了经迷路入路。目前,在几个耳科专科中心已成功施行。随着颅底外科手术的发展,神经外科医生已经了解经迷路切除神经鞘瘤和其他颅底病变的优点。

　　经迷路途径的优点

　　经迷路入路的最大优点是可以直接到达小脑桥脑角,且小脑仅需最小限度的回缩。将肿瘤从脑干向上提起,避免对脑干和小脑施加压力。已有报道,经迷路途径只适用于切除较小的肿瘤。实际上,没有肿瘤大到无法通过经迷路途径切对较大和巨大的肿瘤,能够直接到达肿瘤中心是一个明显的优点;肿瘤的中心部分切除之后,肿瘤会塌陷,并被周围的脑组织向肿瘤切开处方向挤这一入路能够很好的暴露内听道的外侧端,而且可清楚的辨认出面神经进入面神经管。可保证完全切除肿瘤,很好的保护面神经。我们发现,在肿瘤切除的过程中,便于两名外科医生互相帮助。如后面所示,在长时间的手术过程中,这种方法为外科医生提供舒适空间。

　　经迷路入路的缺点

　　手术破坏了迷路,结果导致听力丧失。如果需要保存听力,则不采用这种入路。但是,仅有有限数量的前庭神经鞘瘤病人,术后能够保存听力。如果肿瘤的直径超过了2cm,几乎不可能保留听力。

　　如果病人既往有活动性中耳炎,这一入路须经过潜在感染的区域,因此要考虑选择其他入路。如果乳突腔有感染,在开始经迷路入路之前,需切断外耳道,封闭盲端,并待其愈合。由此可见,经迷路入路比枕骨下入路或中颅窝入路费时,因此如果需要缩短手术时间,必须考虑这个问题。

　　外科解剖

　　经迷路入路,骨性开口位于题骨的乳突部。乳突充满气房,而气房通过鼓窦与中耳连接。经迷路的手术过程,要磨除乙状窦与外耳道之间骨组织。乙状窦位于颞骨的乙状沟内。乙状窦的后方,导静脉通过乳突孔汇入帽状腱膜下静脉。

图：桥小脑角经乳突和迷路入路图示。箭头指示扩大乳突切除。

　　磨除气房后出现一个空腔,其后方为乙状沟的壁,上方为鼓室盖,前方为外半规管的隆突。在外半规管的隆突的上方,鼓窦与鼓室相通。面神经管的走行与鼓室的乳突壁接近。面神经的膝部位于外半规管之下,并继续下行,从颅底茎乳孔处出颅。乙状沟与鼓室顶相接,形成锐利的窦脑膜角,而岩上裂由此向前走行。磨去窦脑膜角的骨壁后,在两层硬脑膜之间可见岩上窦。

　　外半规管是整个迷路定位的重要标志。磨除三个半规管后,打开前庭。前庭是一个骨性腔隙,容纳迷路的软组织部分,椭圆囊和球囊。内淋巴管在前庭导水管的缝隙中走行,连接椭圆囊和内淋巴囊。内听道内有四根独立的神经—两根前庭神经、面神经和蜗神经。外侧为前庭上和下神经,基底部被骨嵴分隔,即横嵴。面神经在前庭上神经的前方进入面神经管。在外侧,面神经被一个小垂直分隔——垂直嵴或称 Bill bar-与前庭上神经隔开。

　　大多数前庭神经鞘瘤都起源于内听道内的前庭神经。在内听道中,面神经经常移位,位置可能改变。在内听道的侧方,可辨认出面神经。

　　磨除经迷路途径的大部分骨组织,打开硬脑膜之后,可见小脑桥脑角处的神经和血管。在上方,脑桥表面可见第V颅神经发出。第Ⅵ、Ⅶ和Ⅷ颅神经根位于脑桥延髓相交的垂直线上。第Ⅷ颅神经根恰好在小脑绒球的上前方。外展神经的入支在延髓前方。外展神经在脑桥的前上方走行,进入 Dorello管。

　　小脑桥脑角处的血管的变异比神经更大。小脑后下动脉来自椎动脉。经常可见小脑后下动脉环向颅外延伸,达第Ⅸ和第Ⅷ颅神经水平。经迷路入路的手术,可观察到这一情况。小脑前下动脉来自基底动脉,多数情况下,它可以形成动脉环,向内听道内或相反方向突出。迷路动脉和弓状下动脉则来自小脑前下动脉环。

　　术后处理和并发症

　　后颅窝较大肿瘤的切除手术是有危险的。有时,大的肿瘤与小脑和脑干表面粘连严重。从周围组织分离肿瘤可导致小脑水肿和梗死。静脉经常被电凝凝固,但是,有时也要用脑棉保护,尤其是乙状窦球和岩静脉。小脑血肿或反应性水肿需要立即处理。术后初期应在加强监护病房,由有经验的护士对病人进行严密观察。由于第四脑室发生水肿或血肿,所以脑室CSF引流阻塞后可发生急性脑积水。

　　结论

　　经迷路和乙状窦后入路的结果是可比的,死亡率低于2%,肿瘤完全切除率为97%,面神经的分离和保留率为90%-95%,术后一年面神经的功能恢复率高于70%。除了保护听力外,已发表的结果并未表明哪种术式好。采用哪种手术方法,大多取决于个人的经验。

　　大于3.5cm的肿瘤,无有关两种手术入路的临床效果比较。对这些病人很难保留听力。标准的乙状窦后手术,是多数神经外科处理小脑桥脑角病变的方法,在我们看来,它对肿瘤表面的显露较差,尤其是在处理肿瘤与脑干的关系时;但是,经迷路入路,能够提供较好的显露。