破解脑瘤“谜案”
一名男孩因脑瘤而死，“凶手”究竟叫什么名字?年幼的小天，突然癫痫发作、意识不清，医院检查结果显示已有1个半月的脑积水，且T5-7水平脊髓增粗，可见髓内异常略高信号影。尽管小天先后接受了两次左侧侧脑室Ommaya囊外引流术、一次胸髓病变探查切除术+椎管重建术成功切除大部分病变，但就在术后4个月，小天仍不幸离世。(案例来源：ChinJContempNeurolNeurosurg,July2018.Vol. 18.No.7)
孩子究竟得了什么脑瘤，才导致其病情急转直下、回天乏术?在病理结果中，一串长长的文字宛如一柄尖刀，直直地扎进小天父母心中——弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤(DL-GNT)。
如果要用一句话来形容这种脑瘤，恐怕就是“偷偷藏不住”：非特殊的临床表现和罕见性，让它极易与类似的弥漫性肿瘤相混淆。但是，DL-GNT仍然具有一定的特征，让它得以从弥漫性脑瘤中“现身”。
DL-GNT大多表现为脊髓和大脑的多灶性软脑膜延伸、与软脑膜延伸不成比例的小椎管内病变及KIAA融合1p缺失。后者作为比较典型的特征，提示在DL-GNT的诊疗过程中，组织学形态、免疫组织化学染色和分子遗传学特征尤为重要。
在INC国际儿童脑瘤大咖Concezio Di Rocco教授曾经远程回复过的众多小患者中，8岁的齐齐就不幸被活检诊断为DL-GNT，孩子还有治疗的可能吗?齐齐父母心急如焚。而与小天不同的是，这一次，Di Rocco教授的回复，为齐齐一家指明了下一步治疗的方向……
孩子腰背不适，是患上风湿病了吗?
时间回到2022年，齐齐父母在这一年9月突然发现孩子弯腰时动作笨拙迟缓，齐齐也开始向父母抱怨腰背不舒服。这个“小毛病”起初并未引起父母的重视，直到3个月后症状始终没有缓解。“难道孩子得了风湿或脊柱炎?”在风湿免疫科进行了脊髓及颅脑核磁共振检查后，显示脑膜弥漫性强化，覆盖多处结节性病变，以及实质内病变和结节性小囊肿。
一系列的检查后，原来孩子不是“风湿疾病”，而是脊髓和颅脑内出了问题。于是，齐齐接受了椎管内病损切除术，并切除部分无明确边界的髓内病变。
多次诊断结果不一，孩子症状却恶化
第一次病理检查，髓内异常组织和增厚的蛛网膜标本均显示严重的纤维化反应，因此齐齐被初步诊断为纤维化和蛛网膜样组织。然而在第二次病理检查中，孩子又被诊断为蛛网膜囊肿壁样组织。
为了进一步明确病理诊断，齐齐再次接受了活检术，这一次，齐齐被诊断为弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤(DL-GNT)。
然而，就在三周后，齐齐的临床状况进一步恶化，并出现头痛、呕吐和偶然性的排尿困难。这些症状都是由脑积水进展导致的，因此，齐齐再一次进行了脑室腹腔分流术。术后，尽管除了弯腰受限和左腿抬起困难，齐齐的状况已恢复正常，但父母仍然心有余悸，脑袋中的瘤子还在“虎视眈眈”，有没有办法可以彻底解除威胁呢?
幸运的是，Di Rocco教授的远程邮件为这一家人带来了治疗的希望。
国际大咖如何建议?
01. 教授如何诊断
弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤是非常罕见的肿瘤，主要出现在儿童时期(男性偏多)，大多数是4-9岁的儿童。症状主要是由脑积水造成(主要是头痛)，而出现脑积水的原因可能是由增厚的软脑膜造成的中脑导水管进行性变窄及蛛网膜下腔内肿瘤细胞的聚集，这也导致了孩子的弯曲能力受限和下肢被动伸展时受阻。
基于临床的资料和神经放射学影像，我可以确认弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤的诊断。分子学分析提示这是更具侵略性的亚型(2-3 级)，典型特征为1p缺失、19表达 (FISH);1q表达 (FISH);BRAFKIAA1549融合基因。
02. 下一步如何治疗
由于肿瘤的弥漫性，不能进行手术，除非是肿瘤堆积压迫到大脑或脊柱，幸运的是您的孩子没有这种情况。孩子的临床表现是非特性的，弯曲困难提示脊柱炎症性疾病的可能性，一旦排除这种假设，可立即进行CT和MRI检查。替莫唑胺是目前首选的化疗药物，单独使用或与长春新碱和卡铂联用，孩子的年龄也适合考虑放疗。
03. 预后如何
病例的罕见性和病人的不均匀分布(长期生存者、稳定的肿瘤和恶性肿瘤中演变出的更具侵略性的)，目前还不能预测单个病人的预后情况。虽然孩子的肿瘤有可能在未经治疗的情况下仍然保持稳定，但分子分析显示的基因异常特征，除了脑积水的分流外，辅助治疗可以合理地使您的孩子受益。
值得注意的是，由于弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤的罕见性和缺乏重要的临床研究(大多数病例偶尔以病例报告的形式报道)，目前还不能确定预后，因此也不能确定有效的治疗策略。
在一些病例中，仅仅行临床观察，而在其他的病例中，则采用辅助的放疗和化疗，文献报道中没有病人对任何化疗方案表现出完全或部分的反应，而且由于接受治疗的儿童数量很少，以及疾病长期的病程，因此无法对声称可能由化疗引起的延长生存期进行适当的评估。
现在，有效的化疗方案是基于目前正在进行的大量DN-GNT分子研究，这些研究可能会发现特定的分子异常、治疗目标和肿瘤亚型的划分。
INC 国际小儿神外专家团
国际儿童神外专家 Concezio Di Rocco教授
自2014年5月起，Di Rocco教授就担任了德国汉诺威国际神经科学研究所(INI)的儿科神经外科主任。从事儿童神外事业50余年，Di Rocco教授尤为擅长小儿神经纤维瘤、癫痫、脑积水、蛛网膜囊肿、颅缝早闭、脑和脊髓肿瘤、脑和脊柱畸形(半椎体畸形，皮质发育不良，脊髓脊膜膨出，脊髓内脂肪瘤，Arnold-Chiari畸形等)难治病症方面的治疗，曾进行过12000多次神经外科手术。
国际儿童神外大咖 James T. Rutka教授
教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一，发表超过500多篇的文章，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术经验，对于儿童胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验，其所在的医院加拿大SickKids是国际知名的儿童医院之一。
国际脑干手术大咖 Helmut Bertalanffy教授
教授擅长颅底、脑干病变、功能区、大脑小脑、脊髓等复杂位置的肿瘤性、血管性疾病的手术治疗，尤其擅长颅底、脑干等复杂区域病变的肿瘤切除术、神经吻合术等，脑干病变成功手术病例近千台，以精湛高超的手术技术不损伤神经功能且全切病变。巴教授历经千万个小时用超精确的物理剥除诠释了医术为何为艺术。
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