血管母细胞瘤能治好吗？如何做治疗决策？

血管母细胞瘤（hemangioblastoma，HB）又称血管网织细胞瘤或毛细血管性血管内皮瘤，是中枢神经系统发生率较低的良性肿瘤，以颅后窝为好发部位。随着现代神经外科技术飞速发展，HB的治疗效果也得到大幅提高。但位于脑干、脊髓等重要部位的大型、实质性、多发性HB疗效仍不理想。

血管母细胞瘤的临床特征

HB占颅内肿瘤发生率的1.5%～2.5%，占颅后窝肿瘤发生率的7%～12%。小脑HB称为Lindau瘤，如果HB并发视网膜血管瘤或其他脏器肿瘤等则称为vonHippel-Lindau（VHL）病。在2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类里，HB为WHOⅠ级，归属于其他脑膜相关肿瘤。HB病程长短差异较大，从几天到数年不等；大多数缓慢起病、病程较长，呈亚急性或慢性起病。HB本身发病并无特异性表现，与一般颅内肿瘤相似，其临床表现多与其占位效应及其对相应部位脑组织造成压迫或损害相关。

MRI扫描是目前HB的主要诊断手段，特别对CT中结节显示不清和小于1 cm的肿瘤，MRI优势更明显。肿瘤实性部分强化明显，在实质性瘤体较大时可在瘤内及瘤周出现血管流空现象，这是实质性HB在MRI上的特征性表现。实质性HB血管造影可见明显肿瘤染色，可见粗大迂曲的供瘤动脉和引流静脉。

血管母细胞瘤的治疗

外科治疗

外科治疗是中枢神经系统HB的主要治疗方法。

手术时机的选择：影响病人预后的较关键因素是术前神经功能状态。有学者回顾性分析12例经手术治疗的脑干HB病人资料后认为：如果在神经功能出现不可逆性损害前全切除肿瘤，病人疗效良好；但对病程长、肿瘤体积大，且在手术前已出现神经功能明显受损的病人，手术后恢复多不理想。因此，对影像学检查过程中提示肿瘤呈进行性增大者，及已出现神经功能损害表现者，均应采取手术治疗。对术前合并明显脑积水者，应在术前行脑室外引流或脑脊液分流手术。

囊性HB的手术治疗：囊性HB需全切除瘤结节，手术切除常无困难；但瘤结节较小或存在多个结节时，术前应仔细复习影像学检查，术中仔细寻找，避免遗漏导致术后肿瘤复发；2mm以下的小结节较易遗漏。另外，如果术前检查提示多个结节，也应引起术者注意。手术入路取决于肿瘤的位置，是瘤结节（实体部分）的位置。瘤结节靠近中线或肿瘤位于四脑室、小脑蚓部，可行枕下正中入路；如肿瘤位于小脑半球或瘤结节位置偏外者，可采用枕下旁正中入路或枕下乙状窦后入路。幕上及脊髓病变根据肿瘤位置采用相应入路。

术中技术操作要点：囊性肿瘤在准确定位后，可经皮质向囊肿中心方向穿刺，可适当抽取部分囊液，以减小囊肿张力，获取手术操作空间，但切忌放完囊液，否则会导致囊壁塌陷，肿瘤结节移位，给寻找瘤结节带来困难。明确瘤结节位置后，应先切断肿瘤供血动脉，分离肿瘤，再离断引流静脉，完整切除瘤结节。如囊性肿瘤位于非功能区，可将瘤结节周围部分正常脑组织一并切除以确定达到全切除肿瘤。对瘤结节直径小于1 cm或瘤结节隐藏于囊壁者，在辨别和摘除上会比较困难；是术中打开囊壁后，由于囊液流出，脑组织塌陷、移位，使瘤结节位置发生变动，给术中寻找瘤结节带来困难；术中微探头血管B超有助于探查瘤结节，对区分供血动脉与引流静脉亦有帮助。张亚卓和邸虓认为显微镜下切除病变后，内镜有助于探查显微镜不能达到的死角，有利于全切除病变，提高手术疗效。

实质性HB的手术治疗：实质性HB瘤体由丰富的毛细血管及血窦组成，血运较为丰富，且多位于脑干、脊髓等重要部位，给手术带来较大困难。特别是大型肿瘤，由于肿瘤供血较为丰富，会出现“盗血现象”，导致周围正常脑组织血供减少。切除异常供血的肿瘤组织后，周围正常脑组织灌注压恢复正常，易并发正常灌注压突破综合征（normal perfusion pressure breakthrough，NPPB），产生脑水肿，甚至脑出血。在显微神经外科普及之前，HB直接手术的致残率高达50%，随着显微神经外科技术的广泛应用及影像学、术中B超、神经内镜、神经导航等辅助技术的发展，手术疗效得到提高。

重要部位大型实质性HB的全切除一直是神经外科的难题之一，以下几点对提高实质性HB手术切除的顺利性有帮助：

①手术前行肿瘤栓塞治疗。大型实质性HB血运供应较其丰富，于术前24h~7d行介入栓塞术可合适减少术中出血量，提供清晰手术视野，减少邻近重要血管、神经组织损伤。同时，术前栓塞使肿瘤内血栓形成，肿瘤质地变硬，术中更好辨认肿瘤与瘤周正常血管、神经组织间的界面，降低手术难度和风险，增加全切除肿瘤的机会并缩短手术时间。国内曾少建等对17例颅后窝实质性HB在术前栓塞其供血动脉，均无手术并发症发生，其认为术前栓塞可大大减少术中出血，相应减少输血量，手术时间较术前未栓塞组缩短，且术前栓塞组术野清晰，肿瘤与周围正常血管、神经组织分界清楚，有利于保护邻近正常结构，更容易手术切除肿瘤。术前进行脑干HB栓塞治疗，能使肿瘤周围正常脑组织逐渐适应从低灌注压到正常灌注压状态的变化，减少术中、术后发生NPPB的概率，从而降低脑干HB手术致死、致残率。郑宏山等认为脊髓内肿瘤超过3 cm或瘤体较大者，可行术前血管造影检查了解血供，但术前栓塞可能造成脊髓缺血。

②实质性HB与周围脑组织无明显边界，但瘤体与周围脑组织较好分辨，可在显微镜下沿肿瘤周围增生胶质带分离，如术前CT、MRI强化明显的实质性肿瘤，术前应行DSA检查明确供血动脉来源、位置及静脉引流方向，在术中遵循脑动静脉畸形（Arteriovenous malformation，AVM）手术的原则，先处理供血动脉，螺旋状、由浅入深切断肿瘤血供，同时分离肿瘤，再处理引流静脉，较后完整切除肿瘤。有时肿瘤的供血动脉位于肿瘤底部或深部，分离显露有困难，难以在暴露肿瘤前阻断，且一旦血管撕裂，止血相当困难。此时，可用双较电凝紧贴肿瘤表面烧灼，使瘤体皱缩从而获得显露肿瘤供血动脉的界面，进而离断肿瘤供血动脉并完整切除肿瘤。薛湛等认为用吲哚青绿对脊髓HB的供血动脉进行术中造影并阻断，可更好切除肿瘤，减少术中出血和并发症。

③术中电生理监测（如脑干诱发电位和亚低温麻醉）可合适保护神经功能，降低手术并发症，特别是对于脑干和脊髓的实质性病变更为重要。

④对于血供丰富的大型HB术中行控制性低血压技术可合适减少术中出血，并可提供良好的手术视野。恰当地运用这些措施可提高手术顺利性，减少术中出血，缩短手术时间，降低手术的致死、致残率，提高手术疗效。目前，HB手术全切除者大多预后良好，如存在肿瘤残留容易出现局部复发，复发率为3%～10%，术后病死率为7%～10%，实质性肿瘤术后病死率是囊性肿瘤的3倍，主要死因为术后血肿、脑干梗死和系统并发症（如肺栓塞）。

放射治疗

HB对放射线中度敏感，但由于HB为良性肿瘤，大多可以经手术治愈，复发病例也可再次手术。因此，放射治疗主要适用于肿瘤无法全切除，或多发性深部病变，或脑干内病变不能手术者。但HB放射治疗的效果不一。Sayer等对14例共35个HB进行γ-刀治疗，随访结果表明治疗后1、5、10年的控制率分别为89%、74%、50%。而Matsunaga等对22例67个HB进行γ-刀治疗后随访9～146个月，得出合适控制率为83.6%。目前，多放射剂量应接近50Gy，约5周完成。囊性肿瘤如因体质或其他原因无法接受手术切除者，多先行穿刺释放囊液后再行放射治疗，或放射治疗后穿刺释放囊液进行减压。

药物治疗

至今尚无针对HB合适治疗药物，近年有应用血管生成控制剂控制肿瘤生长的报道，应用su5416R以及酪氨酸激酶控制剂帕唑帕尼（pazopanib）、司马沙尼（semaxanib）、重组人单克隆抗体贝伐单抗（bevacizumab）控制人类血管内皮生长因子活性治疗取得效果。但药物似乎并不能合适控制或缩小原发病灶，只对延缓新生病灶合适，其确切疗效还须进一步临床验证。

预后

HB手术疗效可靠，如能达到肿瘤全切除，部分病人可达治愈。国内程伟等将HB从影像学上分为4型：单囊伴单瘤结节型、实质型、囊实型、多发结节型。其认为单囊伴单结节型HB预后较好，如术中能完整切除瘤结节，可达治愈，且术后并发症较少见。实质型HB如能达全切除，术后一般不会复发；而囊实型存在的复发率，可能是肿瘤未能达到全切除所致。而实质型和部分囊实型HB有时术前确诊有难度，而手术难度及手术风险远高于其他类型HB。多发结节型HB和家族性HB即VHL病，因病变累及多部位，家族性HB还累及多脏器，术后容易复发，手术效果远远差于散发性HB，术后应密切随访。