松果体区肿瘤诊断与治疗策略

松果体区肿瘤发病率较低,成人松果体区肿瘤仅占颅内肿瘤的1%，儿童松果体区肿瘤虽较成人常见,但亦仅占颅内肿瘤的4%。其病理分型众多,包含生殖细胞肿瘤﹑松果体实质性肿瘤﹑胶质瘤﹑脑膜瘤﹑转移瘤、血管病变﹑囊肿等。不同类型肿瘤对放化疗的敏感性差异较大,呈高度敏感者有生殖细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌,合适者如松果体母细胞瘤、未成熟畸胎瘤或高级别胶质瘤,放化疗无效或非适应证者包括成熟畸胎瘤或脑膜瘤等。松果体区肿瘤位置深、毗邻重要神经血管，外科手术治疗对神经外科医师具挑战性。鉴于松果体区肿瘤的生物学特点与解剖位置,其诊断与治疗策略的制定具有的困难。

在松果体区肿瘤患者中约有90%因脑积水致颅内高压症状就诊，因此脑积水的处理是外科治疗松果体区肿瘤的首要步骤。既往针对脑积水的外科治疗主要采取脑室-腹腔分流术,针对肿瘤主要采取立体定向组织活检术或开颅手术切除,术后则以放射治疗为主。然而近20年来,随着神经内镜技术的发展与成熟﹐松果体区肿瘤的诊治策略有所改变﹐目前较为公认的治疗方案是:神经内镜下三脑室底造瘘术＋肿瘤组织活检术﹐术后根据组织病理学结果确定下一步治疗措施，开颅手术或者放化疗。临床研究业已证实,神经内镜下三脑室底造瘘术对松果体区肿瘤所致脑积水疗效确切,术后脑积水缓解率约为85%,与脑室-腹腔分流术的疗效相当;但神经内镜下肿瘤组织活检术的阳性率和准确率则有待进一步提高。

对于临床高度怀疑生殖细胞瘤的患者,欧美国家大多优选神经内镜下肿瘤组织活检术以取得进一步的组织病理学结果,但国家通常采用诊断性药物化疗或放射治疗以明确诊断,如我国有些医疗中心,以及日本、韩国等国家均有类似实践经验。然而,在目前的医疗环境下,实施诊断性放化疗需做到以下两点：(1)严格掌握适应证。(2)患者或其家属须获得知情告知。

生殖细胞肿瘤各种类型中,生殖细胞瘤不分泌甲胎蛋白(AFP)，一般也不分泌B-人绒毛膜促性腺激素( β-hCG)，临床诊断困难,存在误诊风险。一般而言，血清β-hCG和(或)AFP水平升高即可确诊为生殖细胞肿瘤。对此类患者的治疗,欧美国家主张先行神经内镜下肿瘤组织活检术,确诊后以放化疗为优选,先予以6个周期的药物化疗,若肿瘤残留则行手术切除，术后再辅以放射治疗；若无明确的肿瘤残留,仅予放射治疗即可”。值得注意的是:对于血清肿瘤标志物水平升高的生殖细胞肿瘤患者,放射治疗的照射体积和剂量均与单纯生殖细胞瘤不同﹐需全中枢放射治疗联合局部追量放射治疗。

对于血清肿瘤标志物水平升高的松果体区肿瘤患者,肿瘤组织活检术的意义有限﹐不应用,这是由于组织标本的取材量较少,病理学检查结果不能多方位反映肿瘤的病理构成。更关键的问题是﹐即使组织活检结果准确，也无法改变治疗方案。血清肿瘤标志物呈高表达者,提示肿瘤组织包含绒毛膜癌、内胚窦瘤或未成熟畸胎瘤等成分﹐须行强化治疗。因此对于此类患者﹐可先采用新辅助化疗对肿瘤进行分层管理,新辅助化疗采取EP方案[足叶乙苷100 mg/m(1~5天)联合顺铂20 mg/m(1 ~5天)],治疗1 ~2个周期后,若肿瘤反应良好,达到部分缓解(PR)或完全缓解(CR),则继续药物化疗至6个周期,再予以放射治疗;如对药物化疗反应欠佳,表现为疾病进展(PD)或疾病稳定(SD),应改行手术切除,术后继续药物化疗至6个周期﹐再行放射治疗国。
 
组织病理学研究显示,对新辅助化疗反应欠佳的患者肿瘤组织中大多包含成熟畸胎瘤成分,此类患者即使经过6个周期的药物化疗,仍需手术治疗；但经过6个周期的药物化疗后，骨髓功能控制多较明显,此时行外科手术，风险无疑较新辅助化疗后及时手术治疗增加。在血清肿瘤标志物呈高表达的生殖细胞肿瘤患者中，约50%为混合性肿瘤，如果影像学显示肿瘤组织中囊性、钙化、脂质等放化疗不敏感成分所占比例较大,建议先行手术切除肿瘤，术后再辅以放化疗。


除单纯生殖细胞瘤﹐以及血清β-hCG和(或)AFP水平升高的生殖细胞肿瘤外,其他松果体区肿瘤即使进行肿瘤组织活检术,多数仍需开颅手术切除肿瘤﹐术后还需辅助放化疗或仅需随访观察。因此,对于血清肿瘤标志物水平正常的松果体区肿瘤患者,如其临床表现未高度提示生殖细胞瘤﹐建议直接开颅手术切除肿瘤。虽然这一治疗策略可能使较个别生殖细胞瘤患者不必要地接受了手术治疗,但可使大多数松果体区肿瘤患者免除肿瘤组织活检术的风险,利大于弊。

松果体区在颅内的位置较深，周围环绕重要组织结构。因此,松果体区肿瘤外科手术具挑战性,即使临床经验丰富的神经外科医师也需慎重考虑手术风险。Poppen入路和Krause入路是切除松果体区肿瘤的经典入路，各有优缺点。
与 Krause入路和经纵裂-穹窿间入路相比，Poppen入路的适应证更广泛，几乎适用于全部类型的松果体区肿瘤。此外，并发症少也是Poppen入路的优点。采用Poppen入路应注意术中不要损伤枕叶视觉皮质，患者取俯卧位，术中抬起枕叶而非经后纵裂牵拉枕叶，予以脱水药、脑室穿刺、切开蛛网膜的方法充分松弛脑组织,保护枕内静脉等措施可以减少术后视觉皮质损伤导致的偏盲。小骨窗甚至锁孔经Krause入路神经内镜辅助手术或神经内镜控制下手术是切除松果体区肿瘤的新方法。