脑膜瘤质子治疗效果好吗？

　　脑膜肿瘤约占原发性脑肿瘤的10-25%，通常发生在老年女性患者中。大多数脑膜瘤是良性的(80-85%)，对于有症状的和/或较大的肿瘤，手术，无论有无放射治疗(RT)，早已被确立为局部肿瘤控制的有效手段。RT可用于不能手术的病灶或非良性组织学病变，以及辛普森ⅰ-ⅲ和ⅳ-ⅴ切除。在立体定向或非立体定向条件下，RT可以用光子或粒子(质子或碳离子)传递。为这些肿瘤提供的粒子治疗利用带电碳离子或质子的物理特性来保留正常脑组织(即布拉格峰)，有或没有非良性病变的剂量递增模式。PT可以显著降低输送到非靶脑组织的剂量，包括但不限于海马、视觉器官或耳蜗。只有有限数量的脑膜瘤患者在辅助或复发情况下接受过PT治疗，以及仅用铅笔束扫描和质子治疗无法手术的病灶。大约500名影像学明确或世界卫生组织ⅰ级脑膜瘤患者接受了质子治疗。报告的结果，通常是5年的局部肿瘤控制，范围从85%到99%(中位数，96%)。对于世卫组织二级或三级患者，仅公布了97例患者的结果，报告中位肿瘤局部控制率为52%(范围，38-71.1)。只有24例复发患者先前接受了光子放射治疗，并再次接受了铂治疗。这些具有挑战性的患者的临床结果似乎很有趣，只要他们最初表现为良性肿瘤，不属于老年人，并且以前接受过常规辐射剂量的光子治疗。总的来说，用这种治疗方法治疗或再次照射的脑膜瘤患者数量很少，临床证据水平略低(即3b-5)。

脑膜瘤质子治疗

　　与基于光子的放疗相比，脑膜瘤的PBT显示出更好的剂量学特征。一项对10名采用常规分割放疗的患者的计划研究显示，双侧海马、耳蜗和全脑以及许多其他结构的剂量减少。虽然光子组的大多数病例是强度调制放射治疗(IMRT)，但也有一些患者接受了三维适形放射治疗(三维适形放射治疗)。尽管如此，该研究还估计，使用多溴联苯醚后，继发性辐射诱发恶性肿瘤的风险可以减半。

　　临床上，自20世纪80年代初以来，尽管使用非现代技术、成像和计划工具，PBT一直被用于治疗脑膜瘤。然而，这些报告已经积累了长期随访，显示预期的5年无复发和总生存率(OS)分别为100%和93 %。光子数据显示良性脑膜瘤10年的局部控制率为91%，高级别疾病5年的局部控制率为81%，10年的局部控制率为53 %。关于脑膜瘤的PBT的最新报道很大程度上与关键解剖区域有关，如颅底[七].这些方法要么利用单组分PBT放射外科(n= 18)或大分馏(3-馏分，n= 5) PBT，并在接受PBT放射外科治疗的患者中位随访31个月时显示100% LC。在接受大分割治疗的五名患者中，LC为88%，这可能是分割治疗的疾病量较大的结果。

　　奥赛质子中心提供的长期数据支持这些结果。研究人员采用了光子(总剂量的2/3)和质子(总剂量的1/3)联合治疗，同时显示了中位剂量为61 Gy的PBT介导的剂量递增能力(相对生物有效性(RBE))，并观察到了88%的4年LC率。考虑到包含非典型和间变性组织学，这是令人鼓舞的。重要的是，该小组发表了一项二级分析，显示多溴联苯醚的不良事件较少，并能维持多溴联苯醚后的功能结果，这对QOL有很高的意义。该小组的工作已更新(n= 24)，使用了更新颖的技术以及更平衡的光子与质子比率(平均剂量分别为30.96和34.05戈瑞(RBE))，显示了几项发现。最重要的是总剂量与生存率的关系，这进一步增加了剂量递增的概念。这一发现与印第安纳大学最近的一份出版物一致。尽管纳入了辅助治疗和非手术治疗的患者，作者确定超过60 Gy(RBE)的剂量与88%的5年LC相关，而剂量≤60 Gy(RBE)的患者仅占50%(p= 0.038) 。然而，这种关联没有在多变量分析中进行评估；因此，较大的肿瘤(更有可能复发)可能因其大小而接受较低的剂量。然而，必须进一步探索安全剂量递增的概念；如果得到证实，它将使粒子疗法在允许更安全的剂量递增方面具有主要优势。

　　其他机构的出版物也增加了令人鼓舞的脑膜瘤用PBT的安全性和有效性。1996年至2007年的哈佛经历(n= 50)仅评估了13 Gy (RBE)的一小部分，其中不到三分之二的病例为原发性/非手术性。3年的腹腔镜胆囊切除术估计为94%，放疗相关发病率低；不到10%的患者出现症状恶化。接下来，保罗·舍勒研究所对32名患者的最新报告描述了平均随访62个月的长期结果，这些患者大多在术后接受治疗，中位剂量为56戈瑞(RBE )。治疗耐受性良好，5年LC为85%，部分归因于术后病例和一级疾病的比例较高，以及其他显著因素。最后，大(n= 72)洛马琳达大学海绵窦脑膜瘤的经验表明良性组织学的5年LC率为96%,非典型组织学的5年LC率为50 %。尽管大多数患者为一级，但一个象征性的观察结果是，大量疾病仍得到令人满意的控制。其中，疾病≤20 cm患者的5年期LC为100%3而95%的肿瘤超过20厘米3。重要的是，放疗引起的视神经毒性仅限于三名患者，他们都直接累及视神经，因此接受了全剂量治疗。

　　对脑膜瘤碳离子照射的研究仅限于单一机构的回顾性报告，将这些病例与其他组织学和/或联合应用基于光子的放疗相结合。然而，经过长期随访(中位数77个月)的混合光子-碳离子治疗(中位数分别为50.4戈瑞和18戈瑞(RBE))后的非典型/间变性脑膜瘤的现有数据显示，原发性局部控制率高(5年时为86%)，几乎没有高级别不良事件。用光子照射，然后在循环环境中增加碳离子，也显示1年局部控制率为67%,没有高级毒性。这个问题目前在海德堡离子束治疗中心(HIT)的MARCIE试验中得到了解决，在该试验中，次全切除的高级脑膜瘤接受了16gy(RBE)3 Gy(RBE)分数的碳离子增强治疗，同时IMRT基础计划为48-52Gy。

　　有几个分析和思考，根据现有的少数脑膜瘤数据。尽管多溴联苯醚显示出令人鼓舞的肿瘤控制率和较低的不良事件风险，但将这些数据联系起来还是很重要的。本文讨论的研究之间存在多种差异，包括放疗前接受手术的患者比例、非典型或恶性疾病的人数以及大范围的受照射肿瘤体积。然而，由于脑膜瘤的放疗通常仅限于不适合手术或不完全手术切除的患者，因此有必要将异质患者分成一系列。然而，至关重要的是要严格认识到粒子治疗是否真的能改善高危脑膜瘤的光子放疗结果。在这种程度上，这些回顾性研究的另一个限制显然与患者的资格和选择有关，这限制了对其他队列和总体概括的适用性。此外，尽管人们一致认为粒子疗法在维持低剂量给药的同时，提供了更安全的肿瘤剂量递增能力，但剂量递增的作用必须进一步明确。考虑到调强质子治疗(IMPT)的效用和最近的增加，这一点尤其正确，它甚至可以比预先计划的PBT更适形或单束优化质子计划。最后，保留PBT生物物理优势的OAR能否转化为改善的临床结果仍未解决。还必须提供该肿瘤的长期功能和QOL数据，这可能会直接影响患者和支付者对粒子治疗的认知。