脑瘤一定要开颅吗？不开颅的经鼻内镜手术，究竟适合哪些肿瘤？

　　“医生，一定要在脑子上开个刀吗？就没有不开颅的办法吗？”……其实，开颅和经鼻内镜是不同的手术术式，没有优劣之分。要根据肿瘤位置、生长情况等综合评估。无需开颅的经鼻内镜手术究竟有哪些优势？哪些肿瘤可以不开颅？孩子也可以采用这种技术吗？接下来我们将逐一分享。

经鼻内镜图示，图自INC福洛里希学术沙龙

　　神经内镜手术治疗的疾病种类从传统的脑室、脑池及颅底疾病扩展至几乎覆盖神经外科的各个领域：脊柱脊髓疾病、硬膜下血肿、脑室内出血、脑血管病变、脑脊液漏、三叉神经痛、面肌痉挛、脑脓肿、脑实质肿瘤等。

图1 各种内镜设备

　　神经外科中的内镜及其适应症

　　内镜不仅用于脑肿瘤手术，还用于脑积水、脑血管疾病和脊柱疾病。在神经外科中，手术方式已从显微手术转向微创内镜手术。虽然显微手术在许多情况下涉及开颅术，但内镜手术只需要一个小头皮切口，因为它可以通过颅骨钻孔或小骨窗开颅来完成。虽然在显微手术中外科医生可以通过目镜三维观察手术野，但在内镜手术中，监视器屏幕仍然主要是二维的。内镜手术的另一个缺点是器械干扰。与显微手术相比，手术操作需要在更狭窄的手术野中进行，导致内镜与诸如钳子之类的器械之间相互干扰。对于这个问题INC福洛里希教授发明了“筷子技术”解决了这个问题。此外，目前还没有内镜手术在需要广泛切除的操作中（如胶质瘤）优于显微手术的报道。关于内镜手术是否适用于诸如侵犯脑边界的胶质瘤等恶性肿瘤，还需要进一步研究。

神经内镜的颅底手术，图自INC福洛里希学术沙龙

　　内镜经蝶手术

　　经鼻内镜手术在成年患者中已获得巨大发展。垂体瘤手术以往在显微镜下完成，如今几乎完全由内镜完成，因为内镜提供了卓越得多的可视化效果。颅咽管瘤手术因内镜的使用而发生革命性变化。经鼻内镜切除提供了更好的切除可能性，同时因减少对下丘脑和垂体柄的损伤而降低了致残率，并因减少对视交叉的牵拉而带来更好的视力结果。

　　经鼻神经内镜手术目前在颅底肿瘤中应用较多。垂体腺瘤是非常成熟的适应症，经蝶窦入路已成为大多数垂体腺瘤的标准术式，适用于微腺瘤、大腺瘤及部分巨大腺瘤，尤其在激素分泌型腺瘤中，全切率与激素缓解率均有据可查。颅咽管瘤位于鞍区及鞍上，内镜经鼻入路可提供直视视野，适用于鞍膈下型及部分鞍上型，可减少对视路的牵拉。斜坡区脑膜瘤与脊索瘤位置深在，传统开颅入路操作角度受限，内镜经鼻扩大入路可直接到达斜坡腹侧，为这两类肿瘤提供了可行的手术通道。鞍结节脑膜瘤及嗅沟脑膜瘤在特定解剖条件下亦可经鼻处理，但对术者内镜技术与颅底重建能力要求较高。此外，累及海绵窦、蝶骨平台及前颅底的部分肿瘤，也在内镜经鼻入路的扩展适应症范围内。

　　内镜经蝶手术受欢迎的原因是：1. 存在蝶窦，这是一个可以放置内镜的空间；2. 图像质量提高，如高清和4K。显微外科技术无法安全切除延伸到鞍上的大型垂体瘤。使用内镜使得在直接观察肿瘤范围的同时切除这些肿瘤成为可能。有报道称，在经蝶手术中，内镜手术优于显微手术。其原因包括：（1）获得宽阔的视野；（2）能够靠近病变以检查小血管和神经。然而，与显微手术相比，内镜经蝶手术的缺点之一是上述内镜与器械之间的干扰。手术野狭窄，难以进行精细操作。为了克服这一缺点，近年来开发了专门为内镜经蝶手术设计的剪刀和钳子。此外，图像质量的进一步提高和更细内镜的开发有望进一步推动这项手术。内镜下切除颅底骨和肿瘤会增加术后脑脊液鼻漏的风险。需要使用脂肪、筋膜或带血管蒂的鼻中隔黏膜进行颅底重建技术以防止脑脊液漏。

　　在儿童中，经鼻内镜手术蝶窦气化程度始终是一个需要考虑的问题。儿童经鼻内镜手术是一项技术要求极高、风险较大的精细操作。手术中有几点特别需要引起重视：①蝶窦发育情况、气化程度及毗邻等对于入路的选择、蝶窦切开的部位、范围、方向及术中关键结构的保护等至关重要，对手术的进程及安全性也产生了很大的影响，值得引起重视；②不同的发育阶段解剖结构会有所不同。当出现先天性疾病或结构发育异常时，也会扭曲解剖标志。

　　▼INC福洛里希教授分享曾在中国进行的一例6岁儿童巨大脊索瘤案例

　　内镜与显微镜，“双镜联合”手术

　　对于单独经蝶手术或开颅手术无法切除的大型肿瘤，同时进行经蝶手术和开颅手术作为“联合手术”。联合手术最大的优点之一是两个手术方向的协同配合，从而使肿瘤切除过程中的安全性更高。

　　发生在蝶鞍附近的大型脑膜瘤、颅咽管瘤和垂体腺瘤，在手术中损伤重要结构（如颈内动脉、视神经、垂体或下丘脑）的风险很高。累及这些关键结构的肿瘤可以通过鼻腔入路，并进行开颅手术以避免在切除过程中损伤这些结构。

　　结论

　　神经内镜的使用，提供了比显微镜更深的景深和更广阔的视野，即便是那些偏僻或曲折的区域，也能被神经内镜清晰地展现出来。可以说，神经内镜就像是现代科技为神经外科医生配备的一对“智慧之眼”。

　　参考资料：

　　1.Henry W S Schroeder , Spyros Sgouros. Neuroendoscopy: history, endoscopes, and instrumentation. Childs Nerv Syst. 2023 Oct;39(10):2729-2735. doi: 10.1007/s00381-023-06090-0. Epub 2023 Aug 5.

　　2.Yasuo Sasagawat. et al. Endoscopic and exoscopic surgery for brain tumors. Int J Clin Oncol. 2024 Oct;29(10):1399-1406. doi: 10.1007/s10147-024-02529-9. Epub 2024 Jul 8.