回顾性比较研究1和2级颅底软骨肉瘤的手术和质子治疗

　　软骨肉瘤（CSA）是一种罕见的软骨恶性肿瘤，其头部和颈部可能累及鼻窦道，颅底（前颅底或岩斜缝合线），颌骨或喉部。世界卫生组织将肿瘤分为三级，其中三级通常可导致转移和侵袭性局部复发。常见的是II级，与I级一样，生长缓慢且不会转移。由于肿瘤罕见，因此尚未进行随机对照试验来比较治疗策略。

　　在INC世界神经外科顾问团成员教授、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席法国Sebastien Froelich教授在其《Surgery and protontherapy in Grade I and II skull base chondrosarcoma:A comparative retrospective study》论文中，通过回顾性比较研究了1级和2级颅底软骨肉瘤的手术和质子治疗，他指出，与体内其他部位的软骨肉瘤不同，头部和颈部CSA由于重要的周围结构而无法从“整体”​​切除术中受益，因此切除术通常是局部的。在颅底CSA中，大多数医生都认为，限制复发风险的较佳治疗方法是进行总体全切除（GTR），然后进行辅助质子治疗（PT）。许多研究表明，质子治疗是改善大肿瘤与周围结构之间剂量梯度的有效方法。然而，由于脑干、颞叶、视交叉、垂体或内耳可能受到损害，质子治疗仍具有不良影响。在较近结合手术和质子治疗进行的颅底软骨肉瘤研究中，其10年生存率极高，超过85％。当前的疑问是，是否有可能在降低治疗副作用的同时保持较高的存活率。

　　这项回顾性研究的主要目的是比较仅接受手术治疗的患者以及接受手术和辅助质子治疗的患者在生存和安全性方面的结局。

　　材料和方法

　　这是一项回顾性研究，研究对象是2002年至2015年在三级转诊中心接受手术的患者，这对应于内窥镜手术和质子治疗并由医疗团队掌握。

　　包括I级和II级软骨肉瘤，因为治疗和预后相同。所有患者均由接受过颅底手术，通过内窥镜手术或开放手术。然后所有患者都有资格接受质子治疗。一般的态度是用质子治疗消除残留的软骨肉瘤，但是在个案研究的基础上进行了多学科讨论之后，该策略可能有所不同，这促使进行了回顾性研究。没有讨论其他辅助治疗（包括独家光子放疗和化学治疗）。

　　当患者接受质子治疗时，遵循的是标准化的方案：每天1.8 GyRBE，每周五天，共八周，以提供70 GyRBE的总剂量。光束和设备特性先前已经描述过。如果没有完整的质子槽，则患者将接受质子/光子联合治疗（本研究中有4名患者发生过这种情况）。针对指定剂量优化了质子治疗计划，以达到目标体积的95％。视神经、脑干前部、脊髓和对侧耳朵有剂量限制（较大剂量分别为56、64、55和55 GyRBE）。同侧耳朵没有剂量限制。术后MRI或CT扫描标出肿瘤总体积（GTV）。临床目标体积（CTV）包括GTV和5至20毫米3D切缘，这些切缘根据可疑的微观扩散，自然屏障和解剖结构进行了手动校正。通过在软骨肉瘤周围增加2到3毫米的安全空间来计算计划目标体积。

　　对患者的病历进行了临床、影像、治疗和随访数据的审查，且研究了较新的临床检查、MRI图像和听力测试。通过电话或电子邮件使用标准化问题联系所有患者，以收集丢失的数据和较新症状。副作用根据《不良事件通用术语标准》（CTCAE）进行分级。原始数据可在线获得（S1数据集）。

　　使用XLstats（Addinsoft，纽约，NY）进行统计分析。用均值和范围汇总连续数据，并使用非参数Mann-Whitney检验进行比较。使用频率计数和比例汇总分类数据，并使用卡方检验进行比较。使用Kaplan-Meier生存曲线确定疾病特异性生存（DSS）和无进展生存（PFS），并使用对数据检验进行比较。审查不是由于软骨肉瘤进化或治疗引起的死亡。生存间隔的计算是从第一次手术到较后一次随访。二元使用序数逻辑回归测试来搜索预后因素。p值<0.05被认为是显著的。

　　结果

　　在2002年至2015年间，连续47例患者接受了颅底软骨肉瘤手术。免疫组织化学病理学系统地证实了诊断。除一名1级（在此期间已治疗并被排除的一名3级CSA患者）以外，所有均为2级肿瘤，没有实质性肿瘤。

　　总体上，有34例（72％）患者有斜坡位置，主要由于颅神经麻痹而出现间歇性和永久性复视。13例（28％）位于前位，主要表现为鼻塞。

　　总体而言，首次手术后的平均临床随访时间为91个月（7–182）。14和52个月时有两名患者失去随访。2例患者在66和180个月时死于非肿瘤（血管）原因。人群中有2例与疾病相关的死亡，其中1例归因于7个月的术后并发症（脑脓肿），1例归因于53个月的CSA复发。

　　结论

　　这项回顾性研究的结果支持了低级软骨肉瘤的保守疗法限制毒性的基本原理。在手术过程中，如果与主要的解剖结构非常接近，应考虑部分切除，要特别注意限制脑脊液漏出和血管损伤的风险。是否采用质子治疗应与患者讨论，特别是在总体全切除（GTR）的情况下，可以考虑仅采用手术策略。伴有斜坡软骨肉瘤的病例必须谨慎讨论，因为它们较容易发生质子治疗的副作用（尤其是耳蜗-前庭毒性），但也可能从质子治疗中受益较大，可以预防复发，并具有更高的长期生存率。在多学科团队中逐案讨论以较佳评估毒性和复发风险至关重要。

　　参考文献：doi:10.1371/journal.pone.0208786.eCollection 2018