川岛明次教授：枕下开颅术治疗后颅窝慢性硬膜下血肿案例报告

　　后颅窝慢性硬膜下血肿(CSDH)在成人中并不常见。只报告了几起案件，而且大多数是继发于头部损伤或抗凝治疗。我们在此报告一例成功治疗后颅窝CSDH的病例，该病例是在手术切除一个较大的幕上和幕下皮样囊肿后发生的。日本东京女子医科大学神经外科主任Kawashima川岛教授，是血管神经外科专家，有丰富的神经外科临床手术经验。他在一则报告中《Chronic subdural hematoma of the posterior fossa treated by suboccipital craniotomy》结合案例，强调了枕下开颅术和幕上钻孔冲洗的策略。

　　案例报告：

　　一名无症状的71岁妇女被诊断为左侧幕上和幕下皮样囊肿的筛选磁共振成像(磁共振成像)[图1]并住进了我们医院。她有房颤、中耳炎鼓室成形术和全卵巢子宫切除术的病史。幕上和幕下囊肿的切除是通过左侧经颧入路进行的。肿瘤几乎全切除，无后遗症；幕上和幕下隔仍然存在。因为患者术前有房颤病史，所以术后给予华法林治疗以防止栓塞。门诊对患者进行了随访，发现残留腔内没有复发或任何异常影像信号[图2]。虽然患者没有头部损伤史，但作为年度随访的一部分，术后3.5年进行的筛选计算机断层扫描显示幕上和幕下区域的密度发生了变化。当时，我们决定每月进行一次定期随访，因为患者没有症状，血肿似乎没有压迫脑干。随访开始后4个月，患者因小脑共济失调、呕吐和意识恶化(格拉斯哥昏迷评分:E3V4M6)而被转到急诊科，无缓解。电脑断层扫描显示后颅窝血肿扩大，脑干受压[图3]。两个血肿，一个在幕上区，一个在幕下区，较大地压迫了大脑，似乎是单独的病灶。在CT上很难判断两个血肿腔之间是否有沟通。由于患者的症状被认为是脑干和小脑受压所致，我们在全身麻醉下紧急进行了枕下开颅血肿清除术，在乳突后沿CSDH后颅窝发际线切开6厘米长的直线切口。对于幕上CSDH，通过线性切口进行钻孔冲洗。后颅窝张力高，硬膜下可见外膜[图4a]。我们尽可能完整地切除了CSDH的外膜，并大量灌注了血肿腔。幕上和幕下部分的液体都是同样的红棕色。在充分灌溉两块田地后，我们确认了幕上和幕下空间之间的联系。直到手术后的二天，在两个腔内都插入了闭式硬膜下引流导管。术后头部电脑断层扫描显示幕上和幕下空间的CSDH消失[图4 b和c]。术后核磁共振成像也证实了信号变化[图4d]。患者症状逐渐消退，术后12天出院回家，无神经功能缺损。阿哌沙班在出院时被指定为抗凝治疗。术后1个月CT扫描未见复发。1岁时，CSDH没有复发。

图1：肿瘤切除前增强T1加权磁共振成像。影像显示幕上及幕下肿块伴囊肿。（a） 冠状位（b）轴位

图2：术后影像学表现。（a） 术后6个月T1加权磁共振成像显示腔内低信号。（b、c）术后6个月ct显示幕上、幕下腔密度低

图3:入院时的影像学表现。（a） 入院时T1加权磁共振成像对比度增强显示腔内信号由低变高。（b） 入院时的电脑断层显示幕下低密度等密度病变，脑干受压。（c） 幕上病变也显示混合密度

图4:术中及术后发现。（a） 硬脑膜切开术中影像显示小脑半球血肿外膜。（b和c）血肿清除术后的计算机断层扫描显示血肿已被清除，脑干受压得到缓解。（d） 术后MRI显示腔内信号改变

　　讨论

　　据报道，脑肿瘤手术后术后CSDH发生率为1.6%，开颅手术和CSDH发展之间的时间为3-5个月(平均4.3个月)。 在本病例中，CSDH发生在肿瘤切除后3.5年。据我们所知，这是较近报道的肿瘤切除后CSDH病的发作。

　　后颅窝CSDH在成年人中很少见。幕下硬膜下血肿可由轻度创伤事件、抗凝治疗、凝血障碍和颅内低血压引起。在某些情况下，找不到原因。 Stendl以及其他人报道称，15名CSDH后颅窝患者中有6人服用过抗凝药物。以前的报告表明，幕上和幕下CSDH的发生机制没有差异。CSDH在后颅窝的发病率相当低，这可能是因为静脉窦损伤的发生率很低，后颅窝的桥静脉数量也很少。以前没有关于皮样囊肿切除导致术后CSDH的报道。在我们的病例中，患者没有头部创伤史或因抗凝药物导致的国际标准化比率延长。这种延迟CSDH的机制尚不清楚。然而，我们的病例表明，服用抗凝药物的术后空洞患者需要至少几年的定期影像随访。

　　先前的报告已经描述了手术引流(开颅术或钻孔术)和保守疗法治疗CSDH。然而，由于报告数量有限，较佳治疗方法未知。在本病例中，由于CSDH在残余腔中发展，血肿主要位于脑干和桥小脑角的前表面，并强烈压迫这些结构。基于残余腔的状态，我们初步评估了幕上血肿和幕下血肿之间的联系；因此我们考虑只进行幕上冲洗。然而，出于以下两个原因，我们在CSDH后颅窝采用枕下开颅术清除血肿，在CSDH幕上采用钻孔冲洗法清除血肿。首先，患者出现呕吐和小脑共济失调，但没有出现轻瘫，我们认为这些症状是由脑干严重受压引起的。后颅窝的CSDH经常引起非特异性症状。超过一半的后颅窝CSDH病患者伴有眩晕、小脑性共济失调和眼球震颤等症状，但无偏瘫。由于本案血肿主要位于左侧桥小脑角和脑干前表面，而不在小脑半球表面，我们直接打开桥小脑角切除外膜，经枕下开颅冲洗血肿。其次，虽然我们进行了术前核磁共振成像，但尚不清楚幕上血肿和幕下血肿之间是否存在沟通。此外，即使这种血肿沟通，充分的冲洗是困难的，如果只从幕上部分接近。

　　我们较终证实了幕上和幕下隔室之间存在联系，并观察到幕上部分冲洗后引流至幕下间隙。因为我们打开了长血肿腔的顶部和底部，包括幕上和幕下部分，重力诱导了自发引流路径的形成，并实现了血肿的完全清除。

　　结论

　　我们在此描述了枕下开颅术结合幕上钻孔冲洗术，用于解决后颅窝CSDH压迫所致的脑干问题，具有良好的功能效果。从临床角度来看，我们建议临床医生考虑通过枕下开颅术直接减压后颅窝，是当CSDH主要存在于小脑桥脑角并强烈压迫脑干时。