癫痫发生在1％-2％的儿童中，并已被世界卫生组织确定为影响儿童的较常见的严重神经系统疾病。多达三分之一的癫痫患者对药物治疗无效，药物治疗是指两种适当选择的抗癫痫药未能在较大耐受的血清水平下控制癫痫发作两年。对两种适当选择的抗癫痫药无反应的个体对其他药物反应的机会少于5％。在随附的评论中，研究人员检查在适当选择的儿童和成人人群中显示出手术后癫痫发作自由率提高的证据。然而，在加拿大，针对儿童的难治性癫痫的手术治疗并未得到充分利用，转诊进行手术前评估的延误时间较长。
我们探讨了三个问题：为什么在儿童期难治的癫痫病会成为一个问题？哪些证据支持转诊进行手术评估？在加拿大，为患病儿童增加获得手术治疗的机会有哪些挑战和可能的解决方案？
顽固性癫痫与死亡率增加，生活质量差，认知能力下降以及个人和社会成本较高有关。正如研究人员所概述的那样，对儿童反复发作的有害影响以及在发展中的脑部以及因此在神经发育轨迹上长期使用抗癫痫药的担忧。动物模型始终如一地表明，尽管未成熟的大脑可能比成年大脑对长时间癫痫发作后的细胞丢失具有更强的抵抗力，但大脑发育过程中的反复发作会导致突触网络组织发生重大变化，并且神经元连通性发生不可逆改变。这些数据表明，儿童持续性癫痫发作可能是部分原因，原因是观察到所有顽固性癫痫儿童中近一半患有并发学习困难，发育迟缓，精神和行为挑战以及社会心理问题的发生率很高。确实，认知能力的恶化与癫痫发作的严重程度，频率和持续时间的增加以及癫痫发作年龄的降低有关。
鉴于与儿童难治性癫痫病相关的巨大医学和心理负担，似乎应该尽早考虑可能改变这种疾病自然史的可能的治愈性外科治疗方法。研究人员回顾了可用的随机对照试验，这些试验已验证了对于医学上难治的颞叶癫痫成年人，手术干预优于标准药物治疗的益处。尽管没有针对儿童的试验证据，但在适当选择的队列中颞叶内外均出现癫痫发作的人群中，手术治愈率可能从三分之二到四分之三不等。使用先进的诊断工具，也可以为没有明显结构性病变（即在磁共振成像或非病变性癫痫病中没有可见病变）的儿童以及多叶或广泛性癫痫网络的儿童实现手术治愈。研究人员评论强调，患有非局限性癫痫的患者也可以从“姑息”外科手术程序中受益，例如神经调节，包括迷走神经和深部脑刺激，以减少癫痫发作频率或严重程度，而无治愈目的。癫痫发作频率的降低与生活质量的改善和护理人员向儿童提供更好的照护有关。手术治疗可能会积极影响发育和神经认知结果，特别是在半球性癫痫综合征的情况下。
因此，问题症结在于一方面是已知的顽固性儿童癫痫的自然病史及其所有致残合并症，另一方面是人们越来越认识到手术干预的益处，而缺乏动员儿童进行外科手术的动力之间的二分法评价。目前，安大略省很少有儿童被转诊接受术前评估，首次癫痫发作和转诊之间的平均延迟时间为4.6年至16年。的确，在某些情况下由于手术可修复的颞叶癫痫而在某些情况下面临超过20年的转诊延迟的成人，可能从儿童时代就已经从手术评估中受益。通过根据适当和严格的术前诊断评估进行手术治疗，这些人可能已经避免了多年的医疗并发症、心理疾病、较差的就业前景和社会隔离。
各种研究者都在寻求临床实践与更佳医学证据之间不一致的原因。儿童癫痫手术使用率不高的原因有很多，其中包括家庭医生，儿科医生和神经科医生对手术干预的潜在益处缺乏认识，以及对受益风险的误解。其他获取障碍包括大型转诊中心与整个社区之间缺乏沟通，以及患者严重的基础残疾造成的障碍，这可能会阻止他们（或其家人）提倡手术治疗。为了克服这些挑战，家庭医生，儿科医生，内科医生和神经病学家对癫痫手术相对于儿童继续进行医学治疗的潜在益处的重视和增强认识和教育至关重要。成人和儿科临床医生之间以及医疗和外科团队之间需要加强合作。进行癫痫手术的大型转诊中心还必须与当地社区合作，以优化双向沟通。在这方面，出现了新的工具来指导癫痫手术的适当转诊。
现有的更佳证据表明，未能将患有医学顽固性癫痫病的儿童转介进行手术考虑可能会使他们遭受不必要的残疾和痛苦。通过更加重视提供基础设施以促进手术评估并提高一线医护人员的认识和教育，加拿大境内的医疗管辖区可能会增加获得潜在治愈性治疗的机会，并极大地改变儿童的生活轨迹。在当前的医疗环境下，将儿童期的癫痫手术视为不得已而为之已不再是可以接受的。
本文出自INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）、加拿大多伦多SickKids病童医院神经外科教授/大外科主任、世界神经外科专业知名杂志《Journal of Neurosurgery》主编James T. Rutka教授。
参考文献：<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4162772/>
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