神经外科手术入路-额底入路是什么？神经外科手术入路，是外科医生为到达病变部位而在头颅上选择的“路径”。它不仅是技术的体现，更是一种艺术，平衡着病变切除的最大化与脑组织保护的最优化。额底入路，作为处理前颅窝底、鞍区等深部病变的关键技术，因其独特的视角和操作空间，在神经外科领域占有重要地位。
额底入路的核心定义
额底入路，简而言之，是通过冠状切口在发际内行单额或双额骨瓣成形，抬起额叶底面，从而暴露和处理前颅窝底、鞍区及额叶病变的手术路径[citation:5]。
它不是单一、僵化的术式，而是一个涵盖多种具体策略的概念体系。根据开颅范围和处理重点的不同，临床上常细分为几种亚型：
•经典的额下入路：由Harvey Cushing较早推广，侧重于从额叶下方直视鞍区结构。
•额底纵裂入路：这是近年来国内专家（如石祥恩、吴斌、周忠清教授等）着力推广和深化的概念。它更强调沿大脑纵裂的自然间隙，直达鞍区及第三脑室前部，是处理颅咽管瘤等复杂病变的利器。
从演化历程看，手术入路的选择理念在不断进步。以颅咽管瘤手术为例，从上世纪末较为流行的翼点入路（侧方入路），到后来探索的额外侧入路，再到越来越被重视的额底纵裂入路（中线入路），其核心趋势是手术轴向（视角）的优化，力求在直视下彻底清除肿瘤，同时最大限度保护视神经、下丘脑等要害结构。
为什么选择这条路径？
理解额底入路，必须先了解其依托的解剖结构。前颅窝底并非一个平坦的“盘子”，其两侧的眶顶反而是相对较高的区域，而正中的鸡冠、筛板、蝶骨平台直至鞍结节，则形成了一条天然的“走廊”或“洼地”。
这条中线走廊的上方，正好对应着大脑纵裂——即两侧大脑半球分离形成的间隙。额底入路，正是利用了这个相对无重要功能区的自然通道。
更深入一层，吴斌教授提出的“脑底中央空间”概念至关重要。他将中脑腹侧的多个脑池（如脚间池、视交叉池、终板池等）统称为“脑底前中央空间”。颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等许多病变，正是生长或侵犯于此空间内。
选择额底入路，尤其是额底纵裂入路，其轴向优势在于：它能从这个空间的正前方或前下方直接进入，有效避免了从侧方入路（如翼点入路）时，被颈内动脉、视神经等结构遮挡所形成的“手术死角”。这使得医生能够在直视下处理肿瘤与下丘脑、大脑前动脉复合体等核心结构的粘连，这是全切肿瘤并降低并发症的关键。
手术技术核心步骤揭秘
一台经典的冠切单额开颅额底入路手术，是如何一步步进行的呢？
1.体位与切口：患者取仰卧位，头部适当后仰。切口通常选择发际内的冠状切口，这主要是出于美观考虑。切口可从一侧耳屏前延伸至对侧，形成蝴蝶状。
2.皮瓣与骨瓣成形：分离皮瓣时，可在骨膜下或帽状腱膜下进行，各有优缺点。前者利于保护面神经额支和眶上神经，后者则有助于减少皮下积液。接着，行单额或双额的骨瓣开颅。核心要求是骨窗的前缘（靠近眉弓一侧）必须足够低，最好能抵达前颅窝底水平，这样才能为抬起额叶提供充足空间，避免过度脑牵拉。
3.处理额窦：额底开颅十有八九会开放额窦。妥善处理额窦是预防术后脑脊液漏和感染的重中之重。通常采用“三明治”法，用骨蜡、肌肉、筋膜等材料严密封闭。
4.硬脑膜切开与脑脊液释放：切开硬脑膜后，手术进入关键阶段。通过打开视交叉池、颈动脉池等蛛网膜，缓慢释放脑脊液，能让大脑自然松弛、额叶自动回缩，从而获得更大的操作空间。有时也可通过穿刺侧脑室额角来释放脑脊液。
5.病变的暴露与切除：沿额底或纵裂间隙深入，识别鸡冠、大脑镰、鞍结节等骨性标志，最终抵达病变。对于肿瘤，先电灼处理其基底部的供血，然后进行瘤内减压，再分块切除，最后仔细分离肿瘤与周围神经血管的边界，力求全切。
它最适合处理哪些病变？
额底入路因其能提供从中线视角处理前中颅窝底病变的能力，适应范围相当广泛。
•鞍区肿瘤：这是其最主要的用武之地。
◦颅咽管瘤：尤其是起源于中线垂体柄、向上侵入第三脑室的肿瘤。额底纵裂入路能很好地显露终板，并由此进入第三脑室，实现直视下全切。
◦鞍结节脑膜瘤：肿瘤基底位于鞍结节，常向上推挤视神经。额底入路可早期离断肿瘤血供，并保护视神经和颈内动脉。
•前颅窝底病变：如嗅沟脑膜瘤。双额开颅版本能提供更广阔的显露空间。
•脑血管病变：如前交通动脉瘤。
•其他：如前颅窝底的脑脊液漏等。
优势、局限性与如何规避风险
任何手术入路都是权衡的艺术，额底入路也不例外。
它的显著优势在于：
•优越的中线视角：能同时显露双侧视神经、颈内动脉和大脑前动脉，对处理中线病变极为有利。
•避免重要结构损伤：通过自然间隙，减少了了对脑组织的牵拉和损伤。
•直视下操作：有助于肿瘤的全切和下丘脑等重要结构的保护。
其固有的挑战和局限性包括：
•路径相对深长：与翼点入路等侧方短路径入路相比，手术操作通道更深。
•纵裂分离可能困难：尤其是在脑组织张力高、纵裂池粘连紧密时，分离两侧额叶内侧面对术者耐心和技术要求高。
•嗅觉神经损伤风险：在分离过程中，嗅神经和嗅束容易受损，可能导致术后嗅觉减退或丧失。
•额窦开放相关并发症：如处理不当，可导致脑脊液漏和颅内感染。
规避风险的策略依赖于严谨的围手术期管理和先进技术的辅助：
•术前：充分评估影像，利用神经导航规划最佳路径。
•术中：锐性分离纵裂，保护软脑膜和血管；妥善处理额窦；在神经电生理监测下谨慎操作；利用术中超声或导航实时判断病变位置和切除范围。
•术后：密切监测水电解质平衡（尤其警惕尿崩症）、激素水平，及时纠正异常。
常见疑问（FAQ）
1.额底入路手术后，嗅觉一定会丧失吗？
不一定，但确实是需要重点关注的风险。手术中会尽力保护嗅神经，但根据病变情况和手术需要，有时难以完全避免损伤。医生术前会就此进行沟通。
2.额底入路与翼点入路，哪个更好？
没有绝对的“更好”，只有“更合适”。翼点入路路径短，更适合偏向鞍旁一侧的病变；而额底入路（特别是纵裂变式）其中线视角对处理严格居中、向上发展的病变优势更明显。资深神经外科医生会根据病变的具体位置、大小和与周围结构的关系来个体化决策。
3.手术后恢复期要多长？会留下很长的疤痕吗？
恢复时间因人而异，通常住院1-2周。冠切切口隐藏于发际线内，愈合后对外观影响较小。神经功能的恢复（如视力、体力等）则需要更长时间的随访和康复训练。
4.这个入路可以用于脑胶质瘤手术吗？
可以。对于位于额叶底面、特别是靠近中线的额叶胶质瘤，额底入路是一个直接且合理的选择。
额底入路，特别是经过国内专家深化发展的额底纵裂入路，体现了神经外科手术从“能切除”到“精准、安全、彻底切除”的哲学追求。它通过对解剖空间的深刻理解和巧妙利用，为生命中枢地带的病变治疗打开了希望之门。
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