神经外科手术入路-眶上入路是什么？

　　神经外科手术入路-眶上入路是什么？微创理念彻底改变了神经外科手术的方向，眶上“锁孔”入路便是这一理念的精准体现。

　　眶上入路是一种微创神经外科技术，医生通过单侧眉弓区域一个约2.5厘米×2厘米的骨窗（即“锁孔”）来处理前颅窝底、鞍区等深部病变。

　　该入路的核心在于，它并非单纯追求骨窗小，而是强调通过精准定位和自然解剖间隙抵达病变区域，最大程度地减少脑组织暴露和无谓牵拉。

　　01眶上入路的历史演变

　　眶上入路的发展历程是神经外科技术不断走向微创化的缩影。早期神经外科手术往往需要大范围的开颅，创伤大且并发症多。

　　•理念起源与技术探索：第一个使用眶上额下入路的是Fedor Krause，记录在其1908年的著作《脑和脊髓外科》中。当时由于手术器械和诊断技术的限制，大范围开颅存在必然性，这为医生提供了足够的照明和操作空间，但也导致脑组织暴露过多、损伤较大。

　　•技术改良与微创化：20世纪70年代，M.Gazi Yasargil等教授引入了显微外科技术，改良了额颞（翼点）入路，推动了手术的精准化和创伤减小。随后，学者如Brock和Dietz总结了小骨窗手术入路的优点，包括更好地保护颞肌、减少不必要的脑组织暴露等。

　　•现代锁孔理念的形成：1990年代以后，随着内镜、神经导航等技术的进步，眶上入路作为keyhole手术的代表之一逐渐成熟。1998年，Eric van Lindert报道了较大宗病例应用经验，此后该技术得到进一步推广和改良。现代眶上入路的核心理念得以明确：精准、微创、利用自然间隙。

　　02眶上入路的关键解剖基础

　　理解眶上入路所涉及的解剖结构是安全实施该手术的基石。前颅窝底和鞍上区的复杂解剖关系决定了手术的通道和视野。

　　•前中颅窝的立体关系：前颅窝底与中颅窝底存在一个明显的高度差，右侧落差约20毫米，左侧约18毫米。这个落差意味着颞叶会部分遮挡鞍区的外侧面。若从侧方入路（如经典翼点入路），需要较多牵拉颞叶。而眶上入路从额下前方进入，路径更直接，可自由抵达鞍上区，无需广泛打开外侧裂。

　　•鞍上区的“金字塔”结构：我们可以将鞍上区想象成一个垂直的金字塔结构。这个金字塔的基底是鞍膈，其顶端向上。金字塔的前侧面由视神经、视交叉、终板以及大脑前动脉第一段等构成；侧面包含颈内动脉、动眼神经、后交通动脉等；后侧面则有大脑脚、基底动脉顶端等结构。这个模型有助于理解病变与周围血管神经的关系。

　　•重要的表面标志与神经：手术切口设计必须考虑眶上孔（或切迹）及从中穿出的眶上神经和血管，损伤会导致额部皮肤麻木。面神经的额支在颞区走行于浅筋膜层，手术时需注意保护，以免导致额纹消失。额窦的大小和位置个体差异大，术前需通过影像评估，术中尽量避免打开，或做好妥善处理。

　　03手术适应证与患者选择

　　眶上入路并非万能钥匙，它有明确的适应证。正确选择病例是手术成功的关键前提。

　　•血管性疾病：该入路非常适用于前循环动脉瘤，特别是那些指向前方、下方的前交通动脉瘤和眼动脉段动脉瘤。通过此路径，医生可以清晰地显露前交通动脉复合体、颈内动脉及其分叉部，从而安全地实施动脉瘤夹闭。

　　•颅底及鞍区肿瘤：对于嗅沟、鞍结节、蝶骨平台等部位的脑膜瘤，如果肿瘤体积不大（通常直径小于5厘米），眶上入路能提供足够的视野和操作空间。此外，它也适用于颅咽管瘤、向鞍上发展的垂体瘤等鞍区病变。有研究报道，通过此入路全切除鞍结节脑膜瘤等病变，可获得良好效果。

　　•其他病变与相对禁忌：一些位于额叶底面、前颅窝底的较小肿瘤或血管畸形也可通过此入路处理。但是，对于位置过于靠后（如明显向第三脑室内生长）、体积巨大或与周围血管神经粘连紧密的病变，眶上入路可能因工作距离长、操作角度受限而非最佳选择。此时，可能需要考虑传统翼点入路或其他联合入路。

　　04手术步骤与技术要点

　　眶上入路是一项精细操作，每个环节都至关重要。从体位摆放到关颅，需遵循严谨的步骤。

　　•手术体位与头部固定：患者通常取仰卧位，头部由Mayfield头架固定。随后调整头部位置：首先使头部抬高约15°，以利于静脉回流；接着使头部后仰（过伸），利用重力让额叶自然下垂，减少牵拉，过伸角度（10°-30°不等）取决于病变位置；最后将头部向对侧旋转15°-45°（常用30°），以便术野垂直暴露病变。

　　•切口设计与软组织分离：为兼顾美容效果，皮肤切口通常设计在眉毛内（眉弓切口），起自眶上孔外侧，向外延伸约3-4厘米。眉毛稀疏的患者可选择额纹切口。切开皮肤后，需小心分离，保护眶上神经。继而处理额肌和颞肌，尽量减少剥离，以保护面神经额支和减少术后萎缩。

　　•骨窗成形与硬膜切开：关键步骤是在颞线后方、近颅底处用磨钻或铣刀钻一个孔（关键孔）。然后使用铣刀形成约2.5x3厘米大小的骨瓣，骨窗下缘应尽量与前颅底平齐。有时需用磨钻磨除眶缘内侧的骨质，以扩大视野。骨窗成形后，弧形或“C”形切开硬脑膜，基底朝向眶缘。

　　•颅内操作与关颅：切开硬脑膜后，首先需要释放脑脊液来降低脑张力，可通过打开视交叉池、颈动脉池或术前腰大池引流实现。脑组织松弛后，利用动态牵拉或轻柔的固定牵开器即可获得满意显露。在显微镜或内镜辅助下完成病变处理后，需严格止血并水密缝合硬脑膜，特别是当额窦开放时，要用骨蜡、肌肉或筋膜严密封闭。最后复位骨瓣并缝合各层组织。

　　05该入路的优势与潜在局限性

　　眶上入路作为一种微创技术，其优势显著，但医生也必须清醒认识其局限性和挑战。

　　•核心优势：最突出的优点是微创。皮肤切口小且隐蔽，骨窗小，对肌肉和骨组织的损伤极小，患者术后疼痛轻、恢复快。通过自然间隙操作，对脑组织的牵拉程度最轻，这有助于保护重要的额叶底面功能，避免术后认知、决策能力及记忆可能受到的影响。对于合适的病变，其显露范围不逊于传统大骨瓣开颅。

　　•主要局限与挑战：手术通道狭窄，工作距离较长，操作角度受限，对体积大、血供丰富或质地坚韧的病变，手术难度较大。这意味着它对手术者的技术要求很高，需要熟练的显微外科技术和丰富的颅底解剖知识。同时，它对手术器械，特别是显微器械和内镜设备也有一定要求。

　　•潜在风险与并发症：若操作不当，可能损伤眶上神经导致额部麻木，或因牵拉损伤面神经额支。若额窦处理不当，可能引起脑脊液漏或颅内感染。颅内操作可能伤及视神经、颈内动脉等重要结构，术后也可能出现脑脊液漏、颅内出血或额叶挫伤等并发症。

　　常见问题解答（FAQ）

　　问：眶上锁孔入路手术后，眉毛上的疤痕明显吗？

　　疤痕通常不明显。医生会将切口完全设计在眉毛内，术后毛发可以遮盖疤痕。对于眉毛稀疏的患者，医生会选择在皮肤的自然皱褶处做切口，以最大程度保证美观。缝合时采用皮内缝合等精细技术，也有助于减少疤痕。

　　问：哪些患者不适合做眶上入路？

　　并非所有患者都适合。如果患者的眉毛非常稀疏，且对美观极度关注，可能会选择传统的冠状切口入路。若肿瘤体积巨大（如直径>5cm）、位置过于靠后或主要向中颅窝发展，传统的翼点入路或其他开颅方式可能更安全、显露更充分。

　　问：手术后多久可以恢复日常活动？

　　由于创伤小，患者术后疼痛通常较轻，恢复较快。许多患者术后几天即可下床活动，住院时间显著缩短。但具体恢复速度取决于病变性质、手术复杂程度及患者自身情况。医生会给出个体化的建议。

　　问：眶上入路和传统的翼点入路主要区别是什么？

　　主要区别在于手术通道的角度和创伤大小。翼点入路更偏向侧方，需要广泛分离颞肌并磨除部分蝶骨嵴，对鞍区侧方和脚间窝显露更好，但创伤相对大。眶上入路更靠前（额下），利用重力作用，对脑组织牵拉小，处理鞍前、中线病变更直接，且更微创。选择哪种入路需医生根据病变具体情况决定。