神经外科手术入路-经皮质入路是什么？

　　神经外科手术入路-经皮质入路是什么？深入脑室的手术通道，如何在切除病变与保护功能间取得平衡，是神经外科医师持续探索的课题。

　　经皮质入路是神经外科中一种重要的手术途径，指通过切开大脑皮质进入脑室或深部病变区域的技术手段。这种入路的核心价值在于为医师提供了直接的手术通道，用于处理位于侧脑室、第三脑室等深部区域的病变。

　　选择这种入路时，外科医生需在暴露病变与保护脑功能间谨慎权衡。其成功应用建立在精准的术前评估和清晰的解剖理解之上。

　　经皮质入路

　　理解经皮质入路首先需要掌握大脑的基本结构。我们的大脑皮质分为不同功能区，脑室系统则位于大脑深部，包括侧脑室、第三脑室和第四脑室。

　　经皮质入路的核心在于有控制地切开皮质，建立通往脑室的手术通道。这个通道的选择至关重要，它必须避开重要的功能区和血管分布区。

　　大脑皮质的不同区域负责着各种神经功能。例如，中央前回控制运动功能，额下回可能涉及语言功能。手术中保护这些区域是避免术后神经功能缺损的关键。

　　经皮质入路与其他入路如经胼胝体入路相比，其独特之处在于它直接穿过脑回而非沿中线结构进入。

　　经皮质入路的适应症与手术时机

　　经皮质入路主要适用于位于侧脑室、第三脑室前部的各类病变。常见适应症包括脑室内肿瘤如胶样囊肿、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、脑膜瘤等。

　　对于难治性颞叶内侧癫痫患者，选择性海马杏仁核切除术也可通过经皮质入路进行。研究表明，对于这类患者，手术比药物治疗更能有效控制癫痫发作。

　　手术时机对治疗效果有显著影响。研究显示，对于颞叶内侧癫痫患者，越早进行手术干预，术后效果越好。然而很多患者在癫痫发作多年后才考虑手术治疗。

　　脑积水是选择经皮质入路的一个重要考虑因素。当病变导致脑室扩大时，经皮质入路操作空间更大，手术难度相对降低。

　　具体手术技术与操作步骤

　　经皮质入路的手术操作需要精细的显微外科技术。患者通常取仰卧位，头部转向病变对侧。皮肤切口多采用非优势半球侧的额部马蹄形切口。

　　关键步骤是皮质切口的选择。一般在额中回中部，沿额中回走行方向，在中央前回前3厘米处切开皮质约3-4厘米。如必须在优势半球侧手术，需特别注意避开语言运动区。

　　现代神经外科越来越多地应用技术辅助设备提高手术精度。立体定向导航系统帮助医生精确定位病变和规划安全路径。

　　手术中，医生通过显微镜观察脑室内的解剖标志，如丘纹静脉、隔静脉及脉络丛集合于室间孔等结构。这些标志是安全切除病变的重要参考点。

　　不同病变位置的入路变化

　　根据病变在脑室内的具体位置，经皮质入路有多种变化。经额叶皮质入路适用于侧脑室额角和体部前部的病变，特别是当肿瘤经室间孔突入一侧侧脑室时。

　　经颞叶皮质入路适用于丘脑腹后侧面的肿瘤和更外侧的病变。为减少损伤，医生常在颞上回和颞中回之间的颞上沟进入。

　　对于侧脑室体部上方的病变，可采用顶叶或顶枕叶经皮质入路。可能的入路点是顶叶上回或深部顶内沟，但这有损伤视辐射等白质束的风险。

　　Monroy等学者提出通过顶内沟后三分之一和顶枕沟外侧突起的交点（称为IPS-POS点）进行手术入路。这种方法能通过安全的束旁手术轨迹到达体部，降低白质束损伤风险。

　　经皮质入路的优势与局限性

　　经皮质入路的一个主要优势是操作相对简单，便于暴露肿瘤。当脑室扩大时，医生有更灵活的操作空间。该入路对重要回流静脉及胼周动脉的损伤风险也较小。

　　然而，这种入路也有明显局限性。它需要切开皮质，特别当脑室不大时，皮质和白质受到的牵拉作用较大，术后可能诱发癫痫或神经功能缺失。

　　与其他入路相比，经皮质入路对脑室系统的暴露有一定限制。特别是当前后和横向角度操作时，视野可能受限。因此，它更适合处理较小病变。

　　经皮质入路不可避免地要横断部分连接和投射纤维。这可能导致术后出现不同程度的神经功能缺损，尤其是在优势半球手术时，语言功能障碍风险较高。

　　并发症及风险管理

　　经皮质入路可能引起的并发症包括术后癫痫、神经功能缺损、脑积水和感染等。据报道，术后癫痫发生率约为5%-10%，围手术期应用抗癫痫药物可进行预防。

　　神经功能损伤是特别值得关注的并发症。在优势半球侧手术时，皮质切口若损伤语言区，可能导致语言功能障碍。脑室内的过度牵引也可能损伤丘脑、尾状核等重要结构。

　　第三脑室手术若损伤下丘脑，可导致严重后果，表现为体温调节、糖代谢、水电解质紊乱，血压下降，消化道出血，意识及呼吸障碍等。

　　视野缺损是另一个值得注意的并发症。经皮质入路术后不全象限盲的发生率相对较高。这与手术路径可能影响视辐射有关。

　　风险管理包括术前详细评估利弊、术中精细操作以及术后密切观察。医生应根据病变位置和患者具体情况选择最合适的手术入路。

　　术后效果与未来展望

　　经皮质入路治疗脑室内病变的效果总体较好。研究表明，对于颞叶内侧癫痫患者，手术后58%至73%的患者术后无发作，显著优于药物治疗的0%至8%。

　　对于脑室内肿瘤，手术切除程度是影响预后的关键因素。全切肿瘤通常预后较好，部分切除或活检则预后较差。此外，肿瘤的性质、大小和位置也影响治疗效果。

　　未来，随着神经导航、术中影像和神经生理监测等技术的进步，经皮质入路的精确性和安全性将进一步提高。这些技术能帮助医生更清晰地识别病变与重要功能结构的关系。

　　微创技术是另一个发展方向。例如，使用管状牵开器系统可将脑组织向周围扩开，而不是横断，从而减少损伤。这种技术造成的皮层损伤较小，有助于患者恢复。

　　常见问题

　　问：经皮质入路手术后患者多久能恢复？

　　恢复时间因患者具体情况和手术范围而异。一般术后需住院观察数天至一周，整体恢复可能需要数周至数月。术后应定期进行影像学检查和神经功能评估。

　　问：哪种情况下不能采用经皮质入路？

　　肿瘤经室间孔突入到双侧侧脑室时，更适合采用经胼胝体入路。第三脑室后部和松果体区肿瘤因距离较远，也不适合经皮质入路。此外，严重凝血功能障碍或不能耐受全麻的患者也不适合手术。

　　问：手术后癫痫控制效果如何？

　　研究表明，对于难治性颞叶内侧癫痫，经皮质入路手术后约58%-73%的患者可实现无癫痫发作，显著优于药物治疗。术后效果受癫痫类型、病变位置和手术技术等多因素影响。

　　问：经皮质入路会影响记忆功能吗？

　　单侧穹窿柱切断通常不会引起明显记忆障碍，但两侧穹窿柱损伤可导致持久性记忆丧失。手术中医生会尽力保护这些结构，但病变本身的位置和范围也是影响术后功能的重要因素。

　　经皮质入路的应用效果在不同医疗中心有所差异，这取决于外科医生的经验、技术设备的完善程度以及患者的选择。未来，随着精准医疗理念的深入，经皮质入路将继续向微创化和精准化方向发展。