远外侧入路是什么？简单来说，它是神经外科领域一种精密的颅底手术路径，专门用于处理传统入路难以触及的“手术禁区”——枕骨大孔腹侧和腹外侧区域。这个区域堪称生命中枢的“交通枢纽”，脑干、椎动脉和多项颅神经在此交汇。而远外侧入路的巧妙之处在于，它通过更靠下和靠外的视角，实现了对这一深部区域的直视化操作。
那么，“远”和“外”是相对于什么而言的呢？答案是相对于传统的枕下后正中入路或旁正中入路。为了实现更佳的暴露效果，手术团队会切除枕骨大孔侧方更广泛的骨性结构，例如部分枕鳞、寰椎（C1）后弓乃至枕骨髁。这种设计的核心思想是“以骨性空间的牺牲，换取脑组织零牵拉”。换句话说，通过精细磨除部分骨骼，为手术器械开辟一条宽敞通道，从而避免了对娇嫩的脑干和脊髓进行粗暴的牵拉，极大地提升了手术安全性。
从历史维度看，远外侧入路的发展与后颅窝血管病变的治疗需求紧密相连。上世纪80年代，随着神经外科医生对颅底区域的探索深入，远外侧入路应运而生，最初主要用于处理椎动脉远端动脉瘤和小脑后下动脉（PICA）动脉瘤。1986年，Heros医生首次正式描述了这一入路。而Seeger和Bertalanffy教授在1991年共同发表的经典论文，更是对经枕髁扩展技术进行了系统阐述，为该入路的标准化和推广奠定了坚实基础。
该入路的临床价值集中体现在其不可替代性上。对于位于枕骨大孔前部或前外侧的脑膜瘤（该区域最常见的病变之一），远外侧入路被认为是安全切除肿瘤的黄金标准路径。它不仅能直达病灶，更能在手术早期识别和控制椎动脉，显著降低神经血管损伤风险。
远外侧入路的解剖学基础：通往脑干腹侧的复杂通道
要安全有效地实施远外侧入路，必须对相关区域的解剖了如指掌。这个区域结构复杂，可以比喻为一个结构精密的“地下交通网络”。其中，枕骨髁是整个入路的核心骨性标志，各类远外侧入路的操作都围绕它展开。枕骨髁与寰椎（C1）上关节面构成的寰枕关节，是维持头部稳定性和活动性的关键结构。在决定磨除枕髁的范围时，医生必须优先考虑术后寰枕关节的稳定性。
椎动脉的处理是手术中的又一关键点。椎动脉的V3段（寰椎段）走行于C1后弓上方的椎动脉沟内，并穿过由头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌围成的枕下三角。椎动脉通常被脂肪组织和椎旁静脉丛包绕，分离时易引发出血。因此，早期准确识别并控制椎动脉是安全实施手术的必备步骤。
后颅窝的骨性结构中也存在一些天然标志，为手术导航。颈静脉结节是枕骨髁前上方的隆起，骨质致密。磨除颈静脉结节可以更好地显露颈静脉孔区域。而髁窝位于颈静脉结节后方，其标志是髁后管，经髁窝入路可以作为一种改良方式，在保持寰枕关节完整性的前提下提供暴露。
该区域的神经结构同样高度密集。舌下神经通过舌下神经管出入颅底。后组颅神经（第IX-XII对）也在该区域走行，尤其是第IX（舌咽神经）、X（迷走神经）、XI（副神经）颅神经，在手术中需格外注意保护。这些神经损伤可能导致吞咽困难、声音嘶哑等严重并发症。
远外侧入路的分类与适用病变：精准匹配的多种“钥匙”
远外侧入路并非单一术式，而是一个技术体系。根据病灶位置和所需暴露范围的不同，衍生出多种亚型。Rhoton教授提出了一种清晰的分类方式，将远外侧入路的基本途径分为两类：一是基础远外侧入路，骨窗外移但不处理枕髁或寰椎髁突，主要用于暴露枕骨大孔外侧和延髓腹外侧病变；二是改良远外侧入路，通过磨除部分或全部枕髁或寰椎髁突来扩展颅颈交界区更多的外侧空间。
基于对枕髁处理方式的不同，远外侧入路在临床上演化出以下几种常见且针对性强的入路：
•髁后入路：入口位于髁突内侧，适用于延颈髓腹外侧的硬膜下病变，如脑膜瘤。此入路不磨除枕髁。
•经部分枕髁入路：磨除枕髁后内侧约1/3，适用于脑干腹侧病变，特别是肿瘤体积较小或已侵犯骨质、包绕椎动脉的情况。这是最常用的经髁入路方式之一。
•经全髁入路：完整移除枕髁，适用于腹侧肿瘤体积较小但经部分枕髁入路显露不佳，或骨质破坏严重的病例。脑膜瘤患者通常不需行全髁切除。
•髁上入路：在经部分枕髁入路基础上磨除颈静脉结节，适用于肿瘤向颈静脉孔区延伸的病变。
•扩大的远外侧入路：骨窗范围更广，包括乙状窦下方至颈静脉孔后方，适用于肿瘤向中斜坡延伸的复杂病例。
近年来，随着微创理念的深入，出现了“足够远外侧入路”的概念。它强调根据手术需要和患者个体解剖情况，精准磨除适量骨质以刚好显露病灶，避免不必要的骨结构破坏，从而在达成手术目标与保护生理功能间取得最佳平衡。
远外侧入路的手术技术详解：一步一脚印的精细操作
远外侧入路的手术实施是一个逻辑严密、环环相扣的过程。体位摆放是成功手术的第一步。公园椅位是远外侧入路的常用体位。患者胸部抬高约15度，头部向病灶对侧旋转30度（可根据手术目标在15-45度间调整），并最大程度前屈（下颌与胸骨间需保留约两指宽距离），同时向对侧倾斜以展开手术区域。此体位利用重力使小脑自然下垂，减少术中对小脑的牵拉。
皮肤切口的选择需平衡暴露需求与组织损伤。曲棍球棒式切口（从C2棘突下方沿中线向上，至枕骨隆突水平拐向乳突）被广泛推荐。该切口能较好地显露由多层交叉肌肉组成的肌群，且便于将肌肉-皮肤复合皮瓣牵拉提起，相比直切口或S形切口，可减少因肌肉牵拉导致的术野距离增加问题。
肌肉分离与椎动脉显露是手术的关键环节。切开皮肤和皮下组织后，将肌肉群从枕下区和项线锐性分离并向下翻折。随后在显微镜下，用锋利剥离子从骨膜下从内向外剥离C1椎弓外侧软组织，以显露C1后弓和其上的椎动脉沟。椎动脉通常被脂肪和椎旁静脉丛包绕，分离时需谨慎控制出血。
开颅与骨质磨除是创造手术通道的核心。开颅范围通常从乙状窦外侧缘向下至枕骨大孔边缘。随后，根据病变位置和手术计划，进行必要的骨质磨除，这可能包括部分C1后弓、枕骨大孔外侧缘，以及根据所选入路类型决定范围的枕髁（如后内侧1/3）或颈静脉结节。磨除时常采用“斜行磨骨”策略，从后下外侧向前上内侧磨出斜向骨面，以平衡暴露与结构保护。
硬膜切开与病变处理。硬膜通常沿C1和骨窗的上外缘之间切开。硬膜下操作是在显微镜下进行的精细过程。此时，椎动脉、小脑扁桃体、上颈髓、脑干下部及相关颅神经得以显露。处理病变时，应先进行瘤内减压，再分离肿瘤与周围神经血管的边界。术中神经电生理监测（如脑干听觉诱发电位、体感诱发电位和颅神经肌电图）对保护神经功能至关重要。
关颅是确保手术效果、避免并发症的最后一步。关颅前必须水密缝合硬脑膜。如有硬膜缺损，可用自体筋膜（如胸锁乳突肌表面筋膜或腿部筋膜）或人工材料修补，并用脂肪组织填塞手术空腔及已开放的乳突气房，骨蜡封闭其他气房，必要时使用纤维蛋白胶加固。最后将肌肉和筋膜分层对位缝合。
远外侧入路的并发症与风险管理：直面挑战，防患于未然
远外侧入路虽然技术成熟，但由于操作区域解剖复杂，仍存在一定并发症风险。后组颅神经损伤是较为常见的并发症之一。第IX（舌咽神经）、X（迷走神经）、XI（副神经）颅神经损伤可能导致吞咽困难、呛咳、声音嘶哑等。文献报道术后后组颅神经麻痹发生率在17%至30%之间。因此，术中精细操作与神经电生理监测至关重要。
椎动脉损伤是最为严重的并发症之一，虽然罕见，但一旦发生可能造成脑干或脊髓梗死，后果灾难性。椎动脉损伤多发生在C1椎动脉沟处。预防的关键在于术前仔细研究影像学资料了解椎动脉走行及有无变异，以及术中采用骨膜下剥离等谨慎的操作技术。
脑脊液漏也是术后可能遇到的问题，发生率在不同报告中有所差异。预防措施核心是术毕的硬膜水密缝合，以及妥善处理乳突气房和使用自体脂肪填塞空腔。对于高风险患者，术后可考虑行腰大池引流以降低颅内压力，减少漏液风险。
颅颈交界区不稳是经髁入路后需要长期关注的问题。寰枕关节的稳定性与枕髁切除量直接相关。一般认为，切除枕髁超过50%时，通常需要进行枕颈固定术；切除范围在30%至50%时，术后需通过影像学和临床检查密切评估稳定性。但也有一些学者报道了个别病例在切除范围较大（如75%）后仍保持临床稳定的情况，认为肌肉等因素也对稳定性有贡献，因此决策需个体化。
静脉空气栓塞是坐位或半坐位手术时特有的风险，因为头部高于心脏水平，静脉窦开放可能导致空气进入静脉系统。因此，坐位手术前需筛查卵圆孔未闭（此为禁忌证），并做好相应监测和应急准备。目前，侧卧位（公园椅位）已更常用，在一定程度上减少了此风险。
总结与常见问题解答（FAQ）
远外侧入路是神经外科处理颅颈交界区腹侧和腹外侧病变（如脑膜瘤、动脉瘤、神经鞘瘤等）的一组精密手术路径技术的集合。它通过更靠下和靠外的骨窗，以及必要时对枕髁等骨性结构的精准处理，实现了对脑干腹侧等关键区域的直视下操作，其核心优势在于能够有效避免对脑组织的牵拉，并在手术早期控制椎动脉，从而提升手术安全性和病变切除效果。手术成功依赖于对局部解剖的深刻理解、精细的显微操作技术以及根据个体病例情况的入路优化选择。
常见问题解答（FAQ）
Q1：远外侧入路中，什么情况下必须切除枕髁？切除后一定会导致脖子不稳定吗？
是否切除枕髁以及切除范围，主要取决于病变的具体位置和性质。当病变位于脑干腹侧正中，或经评估认为不磨除部分枕髁无法获得足够操作空间和视角时，就需要进行枕髁切除。术后颈椎的稳定性与枕髁切除量密切相关，但并非一切除就不稳定。目前较公认的观点是：切除范围超过50%时，通常建议进行枕颈固定；切除30%-50%时，需术后密切评估稳定性；而小于30%的切除，尤其是局限于后内侧部分的切除，通常对稳定性影响较小。决策需结合患者个体情况。
Q2：远外侧入路中如何保护椎动脉？万一损伤了怎么办？
保护椎动脉是关键步骤。术前通过CTA（CT血管成像）等影像精确了解椎动脉的走行、管径及有无变异是基础。术中则通过清晰的解剖层次（如识别枕下三角、C1后弓上的椎动脉沟）来早期定位椎动脉。操作时遵循骨膜下剥离原则，避免暴力牵拉。一旦发生椎动脉损伤，术者需保持冷静，首先尝试直接压迫控制出血，然后根据损伤情况尝试显微缝合修补，必要时可能需行血管移植或搭桥术。
Q3：手术后出现吞咽困难、声音嘶哑怎么办？能恢复吗？
这些症状通常是后组颅神经（第IX、X、XI对）受牵拉或损伤的表现，是远外侧入路可能出现的并发症之一。一旦出现，应立即请康复科、耳鼻喉科等相关科室会诊，进行专业评估。轻中度的神经功能障碍在许多情况下是暂时性的，可能由于术中牵拉或水肿导致，经过积极的神经营养药物治疗、早期的康复训练（如吞咽功能训练、发声训练）和支持性护理（如鼻饲饮食保证营养），多数患者的功能在数周至数月内可以得到部分甚至完全恢复。严重损伤的恢复可能更困难。
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