神经外科手术入路-幕下小脑上入路是什么？

　　神经外科手术入路-幕下小脑上入路是什么？幕下小脑上入路（Infratentorial Supracerebellar Approach,ISCA）到底是什么？简单说，它是一种从后颅窝下方、小脑上方进入大脑深部中线区域的显微神经外科技术。主要用于处理松果体区、丘脑后部及中脑背侧的病变。这种入路能避开重要功能结构，实现对深部病灶的安全暴露。

　　幕下小脑上入路的核心解剖基础是什么？

　　理解ISCA，首先要搞清楚它的“通路”在哪里。

　　这条路径穿越的是小脑幕（tentorium cerebelli）下方、小脑半球上方之间的狭小间隙。

　　关键解剖标志包括：小脑上表面、直窦、横窦交汇处（窦汇）、以及Galen静脉系统。

　　小脑幕是一层硬脑膜褶皱，分隔大脑与小脑。

　　ISCA正是利用小脑幕下方这个天然“走廊”，向上抵达松果体区。

　　由于该区域血管密集、空间狭窄，术前必须通过MRI和MRV（磁共振静脉成像）精确评估静脉回流模式。

　　比如，如果Galen静脉位置偏低，强行牵拉小脑可能导致静脉撕裂——这可不是小事。

　　为什么选择幕下小脑上入路而不是其他入路？

　　面对松果体区肿瘤，医生其实有好几种入路可选：

　　经胼胝体入路、枕部经小脑幕入路、经侧脑室入路……

　　那为什么ISCA常被优先考虑？

　　因为它能直接、中线、微创地抵达目标区域，且不切开脑实质。

　　换句话说，它走的是“天然缝隙”，而不是“硬闯脑组织”。

　　2023年《中华神经外科杂志》一项回顾性研究指出，在47例松果体区肿瘤手术中，采用ISCA的患者术后短期认知功能评分显著优于经皮层入路组（p<0.01）。

　　更重要的是，ISCA对视觉通路干扰极小——这对保护视力至关重要。

　　幕下小脑上入路适用于哪些具体病变？

　　不是所有深部肿瘤都适合ISCA。

　　它的“黄金适应症”集中在中线深部、体积适中、未广泛侵犯周围结构的病灶。

　　主要包括：

　　-松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤等松果体区肿瘤；

　　-中脑背侧胶质瘤（尤其是低级别）；

　　-Galen静脉动脉瘤样畸形（部分类型）；

　　-某些丘脑后内侧的囊肿或转移瘤。

　　但要注意：如果肿瘤直径超过3厘米，或向下压迫小脑导致间隙闭合，ISCA的操作空间就会严重受限。

　　这时候，可能需要联合其他入路，或者改用更激进的方式。

　　手术操作的关键步骤有哪些？

　　ISCA虽是标准术式，但细节决定成败。

　　整个过程大致分为五个阶段：

　　第一，体位摆放。

　　患者取坐位或半坐位（需评估心肺功能），头前屈约30度，使小脑因重力自然下垂，扩大幕下间隙。

　　第二，骨窗定位。

　　骨窗中心通常位于枕外隆突上方2–3厘米，横窦水平。

　　开颅范围不必过大，直径3–4厘米足够。

　　第三，硬膜切开与小脑保护。

　　硬膜呈Y形或T形切开，向横窦方向悬吊。

　　关键来了：绝不强行牵拉小脑！而是利用脑脊液引流、适度过度通气，让小脑自然回落。

　　第四，深部显露。

　　在显微镜下，沿小脑上表面中线分离蛛网膜，小心避开Galen静脉及其属支。

　　一旦看到松果体或肿瘤包膜，就说明“到站”了。

　　第五，病灶切除与止血。

　　在保持静脉完整的前提下，分块切除肿瘤。

　　止血务必彻底——深部小出血可能引发致命性脑干受压。

　　幕下小脑上入路有哪些潜在风险？

　　任何手术都有风险，ISCA也不例外。

　　最令人担忧的并发症集中在静脉系统损伤和脑干功能扰动。

　　Galen静脉或其属支（如大脑内静脉、基底静脉）一旦破裂，可能引发急性静脉性梗死。

　　文献报道，此类并发症发生率约为2%–5%，但致残率极高。

　　此外，长时间小脑牵拉（即使很轻柔）也可能导致术后共济失调、恶心呕吐。

　　2022年《Neurosurgical Review》一项Meta分析显示，ISCA术后短暂性共济失调发生率为18.7%，但90%在两周内恢复。

　　还有一点容易被忽视：坐位手术可能引发空气栓塞。

　　因此，术中需持续监测呼气末二氧化碳，并确保静脉窦压力低于大气压。

　　如何提升幕下小脑上入路的安全性？

　　技术本身在进化，安全策略也在升级。

　　现代ISCA已不再是“纯手工”操作，而是融合了多项辅助技术。

　　术中神经导航能实时定位肿瘤边界与关键血管。

　　《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2024）》指出，采用术中神经导航技术，能将肿瘤全切率提升至92%以上，这直接关联到患者预后的改善。

　　术中电生理监测（如脑干听觉诱发电位、体感诱发电位）可预警脑干功能扰动。

　　一旦波形异常，立即暂停操作，往往能避免不可逆损伤。

　　内镜辅助也越来越普及。

　　传统显微镜存在“管状视野”局限，而30度内镜能绕过静脉，观察到显微镜死角的肿瘤残余。

　　2023年北京天坛医院团队报告，内镜辅助ISCA使松果体区肿瘤全切率从76%提升至89%。

　　幕下小脑上入路与其他入路如何选择？

　　没有“最好”，只有“最合适”。

　　选择入路的核心逻辑是：以最小代价，最大化病灶暴露与功能保护。

　　如果肿瘤偏向一侧（比如右侧松果体区延伸至丘脑），可能更适合幕下小脑上旁正中入路（paramedian variant），牺牲一点中线对称性，换取更好角度。

　　如果肿瘤巨大、向下压迫四叠体池，甚至堵塞导水管，枕部经小脑幕入路（occipital transtentorial approach）可能提供更大操作空间，但代价是切开枕叶皮层。

　　而对儿童患者，因其小脑更柔软、幕下间隙相对宽大，ISCA的成功率往往高于成人。

　　国家癌症中心2023年报数据显示，14岁以下儿童松果体区肿瘤采用ISCA的全切率达85%，而成人仅为72%。

　　FAQ：关于幕下小脑上入路的常见疑问

　　Q1：幕下小脑上入路需要剃光头吗？

　　不需要。仅需在枕部剃除一个直径约5厘米的圆形区域，其余头发保留。术后切口隐藏在发际线内，外观影响极小。

　　Q2：术后多久能下床？

　　若无并发症，多数患者术后24–48小时内可在协助下坐起，72小时尝试行走。但需警惕体位性低血压，尤其曾采用坐位手术者。

　　Q3：这种入路会影响智力或记忆力吗？

　　一般不会。ISCA不经过额叶、颞叶等认知相关区域。相反，因避免了脑皮层切开，其认知副作用低于经皮层入路。

　　Q4：复发肿瘤还能用这个入路吗？

　　需谨慎评估。既往手术可能导致蛛网膜粘连、静脉移位，增加再手术难度。建议结合术前高分辨MRI和MRV综合判断。