听神经瘤显微手术切除后面神经功能的影响因素分析

　　听神经瘤主要起源于前庭蜗神经，是小脑脑桥角较常见的肿瘤，也称为前庭神经许旺细胞瘤，不到10%的肿瘤起源于耳蜗神经。听神经瘤占小脑脑桥角肿瘤的85-92%，占颅内神经许旺细胞瘤的93.1%，占颅内肿瘤的7.79-10.64%18)。随着肿瘤的生长，可压迫到脑桥外侧和小脑前缘，引起小脑桥脑角肿瘤综合征，包括听力改变、耳鸣、前庭功能障碍、头痛、小脑共济失调及面神经、三叉神经和后组脑神经功能障碍等。此外，它还会导致患者生活质量的严重损害，甚至危及患者的顺利。

　　桥小脑角是由小脑、脑桥、延髓和岩骨(内听道)组成的三角形空间区域，位于后颅窝前方两侧。三角区自上而下有三叉神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走神经和副神经；由外向内依次为前庭耳蜗神经、迷路动脉、小脑前下动脉和展神经、面神经。听神经瘤位于这个空间，因为这个区域很深，有许多重要的结构，特别是与脑桥、小脑和后脑神经密切相关，这使得听神经瘤的治疗面临着切除全部肿瘤和保护神经功能的较大挑战。手术治疗主要包括三种手术入路:枕下乙状窦后入路(RSC)、中颅窝入路(MFC)、经迷路入路(TLC)，其中RSC能显示广泛的范围，因此它适用于各种大小的肿瘤，且总切除率高。还有就是可以根据实际需要打开内听道，很容易从内听道早期识别面神经。因此，许多神经外科医生使用这种手术方法。

　　近年来，随着显微外科技术、内镜、神经电生理监测和神经导航技术的发展，听神经瘤切除术并没有明显的困难。手术的难点和挑战是如何在获得较大肿瘤切除的同时获得周围正常组织的较大保护，并长期保留面神经功能。

　　结合相关文献，发现肿瘤完全切除是避免肿瘤术后复发的关键，也是避免复发肿瘤术后面神经功能二次损伤的关键。肿瘤复发往往面临再次手术，这可能进一步增加面神经-听神经的损伤，导致面神经功能更严重的损伤。但在我们的研究中，数据显示肿瘤复发组和非复发组在术后远期面神经功能方面无明显统计学差异。造成这种现象的原因可能是，一，外科医生的操作技能。如果外科医生有良好的手术技巧，二次手术不会增加面神经功能的损伤。二个原因可能是病例数量少，所以这项研究的推断是未知的。同时我们发现术后面神经解剖保留率较高(95.3%)，但术后面神经功能优良率(House Brackmann I–II)仅为75.2% (79/105)，也就是说面神经功能与面神经解剖保留率不处于同一水平。究其原因可能是:一，面神经的电凝热损伤可以使其解剖结构在手术中看起来正常，但其功能可能已经受损；二，一些营养神经的血管在手术过程中可能得不到很好的保护，这可能导致术后神经损伤的缺血和缺氧。我们知道脑血管分布对神经功能很重要。因此，当肿瘤切除采用乙状窦后入路时，应注意以下问题:1)在分离肿瘤和脑桥的过程中，需始终沿着两个组织界面，首先分离肿瘤表面的蛛网膜，同时需保护周围神经和血管。然后在肿瘤包膜内阻断切除，但不能强行追求全切，否则容易导致脑干损伤；2)不要随意使用电凝，使用双较电凝时需用生理盐水冲洗降温，以免热损伤周围神经组织；3)开放脑池释放脑脊液重要，手术步骤需要耐心，需使小脑充分回缩并轻微牵拉，才能显露小脑桥脑角并获得足够的手术空间；4)操作者需具有良好的神经外科手术技术。

　　至于手术入路的选择，趋势是微创手术，而锁孔技术是微创神经外科的标志。随着内镜和导航技术的发展，锁孔手术的实施得到了保障。在开颅过程中，小于3厘米的骨窗被称为锁孔，它是一条直接而准确的路径，可以避免常规手术中开颅部分的过度，尽可能无创地到达病变部位，不暴露无病变区域。锁孔开颅术的优点:1)皮肤切口小，可以较大限度的保留患者的容貌；2)开颅范围小，可以减少开颅部分的多余部分，从而较大限度地减少正常脑组织的暴露和干扰；3)路径直接、准确，充分利用正常的颅内解剖空间，可减少脑部牵引、术后脑水肿、脑挫伤，甚至脑内血肿的发生率；4)还减少了术后癫痫、出血等并发症。且术后反应轻，患者，费用低，效果好。一些研究表明，枕下后锁孔入路治疗桥小脑角病变比传统手术入路更合适。但我们的研究表明，常规开颅组与锁孔开颅组术后远期面神经功能优良率无统计学差异(pp=0.911).

　　进一步研究表明，肿瘤体积与手术效果有关。国外大宗案例研究显示肿瘤越小，术后面神经功能越好。从本组78例随访病例可以看出，随着肿瘤体积的增大，远期面神经功能优良率(≥术后1年)会下降，说明术后远期面神经功能与肿瘤直径有统计学意义(p=0.001).这也与国外的相关研究相吻合。

　　此外，随着科学技术的进步，电生理监测技术不断应用于神经瘤的手术中。这项技术有助于提高面神经保存率。一些研究也有人提出，在手术中监测面神经肌电图可以帮助外科医生早期识别面神经的行走方向，并确认面神经肿瘤切除术后面神经结构是否完整，这对保留面神经功能具有重要意义。根据是否使用术中神经生理监测，研究组分为两组:监测组和非监测组。通过数据对比，采用电生理监测的患者术后远期面神经功能优良率明显高于未采用电生理监测的患者。也证实了国内外电生理监测的意义。