低级别胶质瘤的质子治疗

　　低级别胶质瘤(LGGs)是儿童较常见的脑肿瘤，在美国每年约有800例确诊病例。这些肿瘤的治疗取决于几个因素，包括宿主因素(如患者的年龄和共病)和疾病特征(如肿瘤的位置和组织学亚型)。由于长期存活率超过90%，治疗选择需要仔细考虑尽量减少手术、化疗和照射的后期毒性。

　　有几项研究试图通过选择性避免辐射、有系统地减少目标体积和使用前沿的辐射技术来减轻后期辐射毒性的影响在这些放射技术中，质子治疗是特别有希望的，因为它允许减少低和中辐射剂量的正常组织以外的目标体积，当然硼中子俘获（BNCT）也已展现出很高潜力。目前，根据美国放射肿瘤学模型政策，儿童低级别胶质瘤被认为是质子治疗的1组指征，并已成为国际范围内三大较常见的儿童脑瘤种。

　　尽管如此，较近只有描述患者结果的小型异质研究发表。鉴于对儿童低级别胶质瘤放射方式进行随机研究的可能性较低，结果研究继续有助于确定质子治疗相对于其他技术的治疗比例，并好转其相对于手术和化疗的治疗价值。

　　小儿LGGs的治疗是一个不断发展和经常有争议的话题。前瞻性和回顾性研究表明，放射治疗对大多数儿童提供了合适的、长期的疾病控制，但对放射毒性的认识对其使用产生了有限的热情，特别是对年轻患者。在放射治疗相对于化疗和新的靶向药物在治疗算法中的地位的争论中，年龄也是一个主要因素。然而，人们普遍认为，在国际范围内，仍有数百名不能切除的LGGs儿童需要接受放射治疗。为了减轻这些患者的辐射毒性，一些剂量学和小型回顾性研究表明质子治疗可以减少对发育中的脑组织的低/中辐射剂量。这项研究为质子治疗后的疾病控制提供了有价值的新数据。此外，无论辐射方式如何，作为描述儿童接受低级别胶质瘤放射治疗结果的较大前瞻性研究，我们的经验为这一常见儿童脑瘤的一般治疗提供了参考，以下是我们的发现。

　　与当代光子治疗技术相比，质子治疗能提供可比性的疾病控制吗?

　　来自美国和欧洲的现代研究几乎完全涉及光子治疗，报告显示5年无进展生存率在56%到87%之间，总生存率在90%到全切之间。只有一篇15例患者的报告描述了质子治疗后5年肿瘤控制的结果虽然这是一个32例患者的相对较小的系列，但结果令人鼓舞，无进展生存率为89.7%，总生存率为全切。我们的174例患者的无进展生存率和总生存率分别为84%和92%。总的来说，这两个机构治疗的近200名儿童的结果表明质子治疗的剂量精确性与增加局部失败或漏诊的风险无关。

　　抛开放射方式不谈，这一大群患者在危险因素和治疗技术方面教给了我们什么?

　　除了它对我们理解质子治疗的价值，这个大的队列允许分析进一步告知患者的危险因素和较优治疗参数跨模式。首先，我们的患者均采用5mm CTV切缘治疗，比以前大系列报道的10mm切缘小50%。这种小的几何边缘，结合质子治疗的精确剂量学边缘，与增加局部失败的风险无关。值得注意的是，我们的研究结果还表明，辐射剂量影响肿瘤控制，与低剂量相比，54 GyRBE可能具有优势。尽管研究对象是成年人，但尚未对儿童低LGG人群的28个剂量反应进行详细探讨，这主要是由于大型研究的剂量均匀性和小型研究缺乏统计效力。我们也观察到脑干和脊髓肿瘤患者的疾病控制。尽管这些部位可能存在不同的神经胶质瘤变体，但更有可能的是，肿瘤的位置被剂量效应混淆了:脑干或脊髓肿瘤患者较少接受54 GyRBE治疗，而这种低剂量可能是结果较差的原因。这就是治疗上的挑战;中线肿瘤和脑干肿瘤似乎都具有较高的毒性风险，因此限制了PTV内组织剂量增加的选择。

　　总结

　　由于儿童低级别胶质瘤的长期生存时间较长，所以医生会选择更佳的治疗方案以令患者更大受益，因为治疗的副作用可能是长期性的或危及生命的，包括神经认知障碍，神经功能障碍，神经血管损伤，神经内分泌缺陷和恶性肿瘤手术、放疗和化疗可以单独或联合使用，根据不同的环境提供不同的治疗比例。因此，建立理想的治疗选择和测序在历史上一直是一个有争议的领域，提出的挑战，进一步复杂的分子靶标的出现。目前，低级别胶质瘤的一线治疗方式仍是手术全切，INC巴特朗菲教授的部分WHO 1级胶质瘤患者，甚至在得到全切后不必接受后续治疗。

　　相关参考资料来源：https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2019.01.078