放射治疗是治疗低级别胶质瘤(LGG)的重要方法。对于症状轻微、预后良好的者，在病程中较佳的放射治疗时机是一个难题。早期治疗可以延缓肿瘤的进展，否则这一进程将持续下去。推迟治疗可以推迟副作用，然而，不可避免地导致更大的治疗工作量。肿瘤进展和放疗都会对神经认知功能(NCF)产生不利影响。肿瘤进展或辐射诱导的晚期效应在长期内是否更有害仍有待确定。
质子治疗低级别胶质瘤
质子治疗是一种新兴的放射治疗方式，在过去的几年中已经在几个国家可用。质子治疗的实施在临床实践中比其他技术的放射治疗更具挑战性。这是由于较高的成本，有限的可用性，以及缺乏1级证据显示优越的临床结果。
对于低级别胶质瘤患者，质子治疗是一个有吸引力的替代传统的光子基放疗。由于质子束的物理特性，治疗可以以较少的辐射照射(剂量和体积效应)对未受影响的大脑进行，从而潜在地限制了后期辐射诱导的副作用，包括神经认知功能下降。尽管神经认知功能具有相关性，但它是一个难以评估和量化的临床终点，目前缺乏用于神经认知功能结果的高质量神经认知功能模型，而这些模型对质子的高剂量分布具有临床意义。因此，基于模型的方法来选择低级别胶质瘤患者进行质子治疗还不能实现。然而，从临床前、放射学和临床研究来看，辐射诱发脑损伤(RIBD)有多方面的证据。
低级别胶质瘤
WHO II级低级别胶质瘤是一种中度恶性脑肿瘤，表现为缓慢进展的疾病。患者以青壮年为主，诊断时临床状况良好。根据组织形态学和分子特征分为少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤伴或不伴异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变。少突胶质细胞瘤和IDH突变星形细胞瘤患者的生存率通常超过10年。
WHO II级低级别胶质瘤的护理标准是较大顺利切除，然后放疗和化疗。在有利的情况下，一种更保守的方法和仔细的临床和放射随访是可接受的替代策略，推迟治疗及其副作用。推迟放疗的一个潜在缺点是，这一策略不可避免地导致更大的放疗量，因此可能诱发更多的副作用。所谓的等待和扫描策略是较近开放的EORTC试验的重点。在间变性少突胶质细胞瘤中，手术后不将放疗作为一线治疗，只使用化疗，目前正在进行研究。
放射治疗
尽管WHO II级和III级胶质瘤的传统区分已经失去了其在预后中的重要性，但在当前的放射治疗实践中，肿瘤级别仍然相关，因为这对靶体积定义和剂量处方有影响。较近更新的WHO二级低级别胶质瘤荷兰放疗共识指南对于质子和光子技术是相同的。目标体积包括MRI-FLAIR上可见的肿瘤加上5毫米的3D边缘，适合解剖屏障。处方剂量为50.4 GyRBE，使用常规的1.8 GyRBE分数，每周5次。根据目标体积的位置，对垂体、耳蜗、头皮、眼眶结构、视交叉和神经、脑干和大脑(包括海马体)的环境辐射剂量进行优化。使用日常图像导航，可以以1-3毫米的精度提供稳定的治疗。
质子和光子治疗的物理性质本质上是不同的。光子束可以以二维方式(垂直于光束方向)操纵，而质子束的范围是有限的，因此可以在深度上进行控制。因此，光子和质子的计划在中到低剂量范围内差异。在大多数情况下，通过质子治疗，包括对侧半球和海马体在内的大量大脑的剂量可以减少到接近于零。
虽然没有直接比较光子和质子的合适性，但现有数据并不表明质子对肿瘤控制的效果较差。一般认为，光子治疗方案的典型特征是在大体积脑内环境低到中剂量(30 GyRBE)对胶质瘤的肿瘤控制没有贡献。在脑组织中，质子治疗可以在光束的远端边缘产生更高的生物学效应。质子治疗后MRI上的影像变化比光子治疗后更常见。由于世卫组织II级低级别胶质瘤的处方剂量远远低于大脑的耐受剂量，这在这些患者中不是一个主要问题。然而，在视交叉和脑干等功能区治疗时，或在间变性胶质瘤(54 GyRBE)等接近或超过大脑耐受剂量(54 GyRBE)的高剂量治疗时，需要格外小心。
总结
目前关于低级别胶质瘤患者中辐射诱导的神经认知功能损伤的数据是低确定性的证据，放疗影响的大小也不确定。在这个年轻的研究领域，研究质子治疗的价值是一个挑战。然而，每个PTC至少隶属于一个大型的学术放射肿瘤科，并且需对每个接受质子治疗的患者进行标准的神经心理测试，对神经认知功能进行前瞻性评估。这种集中和强化护理将成为许多地方和(国际)国家研究项目的基础。
总之，筛选良好的低级别胶质瘤和其他颅内肿瘤患者预后良好，总生存率超过10年。有相当一部分患者在病程早期接受放射治疗，晚期放射诱导的神经认知功能效应是主要关注的问题。有令人信服的证据表明，对大脑的辐射会损害神经认知功能。这是合理的，减少辐射剂量的大脑使用质子治疗是临床相关的选定患者。由于低级别胶质瘤患者中影响神经认知功能预后的因素有很多，因此放疗效应在治疗后的较初几年内不可能被检测到并与临床相关。
相关参考资料来源：DOI：10.1016/j.radonc.2020.11.004
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