垂体瘤手术需要开颅吗？

　　垂体瘤手术需要开颅吗？对于大多数垂体肿瘤患者来说，手术仍是迄今为止的首选治疗方法。只有催乳素瘤有所区别，它被接受的药物治疗与多巴胺激动剂是主要治疗。手术技术和策略经历了一个世纪的发展，并与影像学和医学治疗选择的进步相平行。在完全切除分泌激素的肿瘤组织后，理想状态下会消除或至少在最大程度上减少激素过度分泌的根源。Hardy创造了选择性腺瘤切除术这个术语，它指的是在保留正常腺的情况下，只切除病理组织。手术显微镜和内窥镜都是理想的可视化工具，以区分正常和病理组织。垂体肿瘤主要是垂体腺瘤，当然也有颅咽管瘤等，在鞍区内及邻近的肿瘤发生的几率要小得多。

垂体瘤手术需要开颅吗？

　　经蝶窦入路切除垂体肿瘤

　　垂体瘤手术需要开颅吗？绝大多数占位性垂体肿瘤是经蝶窦入路切除的，可以选择经鼻-蝶窦入路，无需开颅。自从第一例患者存活下来的经蝶窦手术以来，已经过去了一个多世纪。然而，手术显微镜的引入和x线影像增强器的使用才为该手术的广泛应用铺平了道路。经蝶窦入路有许多变体，包括直接鼻旁、唇下或隔旁通道，可使用或不使用鼻窥镜或剥离鼻黏膜。经蝶窦入路的一个缺点是工作走廊又深又窄。需要专门为这类手术设计的特殊器械。到目前为止，对于可视化，基本上有两种选择。一个是手术显微镜的使用几乎所有的神经外科医生都很熟悉，因为他们需要它来处理大量的病变和大部分的颅内病理。经蝶窦显微手术必须使用鼻窥镜。另一种方法是使用内窥镜进行可视化，而通常不需要使用内窥镜。在显微手术中光源位于头部外，而在内镜手术中光源和晶状体分别进入蝶窦和肿瘤腔。通过这两种可视化工具，可以确定底面。除了解剖标志外，也可以选择术中透视或神经导航引导，以确定正确的方向。钻石钻被用来通过颅底骨和鞍底形成通道。这对于蝶窦未完全充气的患者或蝶窦尚未发育的儿童尤其麻烦。在这些情况下，神经导航当然是有用的。通过鞍硬脑膜的一个切口或开窗，肿瘤切除通常使用各种角度和大小的刮刀和微型镊子。大量的曝光允许充分的接触和机会，以操纵结构与微型仪器。海绵窦的侵入限制了完全切除肿瘤的机会。在微腺瘤中，正常腺和海绵窦内侧壁通常是相邻的结构。垂体大腺瘤通常术中估计肿瘤切除是视交叉池的蛛网膜的可见性和下降程度。它可能被一层薄薄的正常垂体组织所覆盖。Knosp-Scale可以基于磁共振成像对鞍旁浸润性肿瘤生长的概率进行术前评估。这对于完全切除垂体瘤以及激素分泌垂体腺瘤的内分泌缓解有预后意义。对于鞍外扩张肿瘤如颅咽管瘤，可能需要切除斜坡或前颅底以获得完全切除这类肿瘤的能力。随着内窥镜的引入，所谓的“扩展”经蝶入路被越来越多地应用。当肿瘤完成最可能的根治性切除时，进行细致的止血。该入路的一个问题是鞍底骨缺损的闭合，特别是脑脊液(CSF)泄漏和扩大的经蝶入路。颅底重建的技术有几种，包括明胶泡沫、自体移植(如脂肪、筋膜或骨)、纤维蛋白胶、直接缝合、使用粘膜-骨膜瓣等。

　　经颅入路切除垂体肿瘤

　　对于主要局限于蝶鞍外的肿瘤或蝶鞍对病变大小扩张不足的肿瘤，仍需经颅入路。采用标准化的开颅术，在颅底附近进行，以避免脑缩回。根据肿瘤的位置，行额外侧、额颞(翼点)或基底中线开颅术。脑脊液引流和(或)蝶骨切除为显微手术切除颈动脉、视神经分支和交叉创造了足够的空间。视交叉池内的蛛网膜平面与肿瘤表面分离。通常，在这个阶段就已经开始尝试辨认漏斗了。一旦确定了前循环大动脉的走向，就会切开肿瘤包膜，并分段切除病变。我们可能知道垂体内的肿瘤包膜是扁平扁平的垂体。肿瘤可在同侧颈动脉与视神经之间、两侧视神经之间、颈动脉分支外侧和终板之间进行解剖。在直视下仔细解剖和保持解剖劈裂面似乎至关重要。肿瘤可追溯至脑后循环动脉被解剖为止。笔者倾向于对位于鞍上前部的病变行翼点开颅，对后侧至斜坡的病变行额-基底开颅并随后进行半球间夹层。在后一种情况下，需要将嗅神经从蛛网膜中剥离出来。对于室间扩张的肿瘤，可能需要行额旁正中或内侧开颅，以便经脑室暴露并切除肿瘤或行限制性胼胝体切开术。在垂体腺瘤中很少需要这些。然而，对于个体颅咽管瘤，这是理想的方法，因为它们允许在直接显微镜下进行脑室内解剖。经颅入路允许相对根治性切除垂体肿瘤的颅内部分。然而，主要的挑战是损伤周围结构的风险，如血管、视觉通路、漏斗、脑下垂体和下丘脑。对于巨大延伸至第三脑室的颅咽管瘤，存在严重下丘脑损伤的风险，在术前规划可能的切除程度时必须考虑到这一点。

　　总结

　　值得一提的是，在过去的几十年里，磁共振成像，手术技术，手术设备和治疗策略等使得垂体瘤手术拥有了巨大改变。有适合各种类型肿瘤的最佳技术。它们取决于肿瘤的大小、定位、形状和性质，以及外科医生使用特定技术的经验。理想情况下，外科医生拥有所有可用的技术设备，并在一个跨学科的团队中工作。激素分泌肿瘤治疗的正常化率是令人信服的。同样，近年来并发症发生率也有所下降。除了由肿瘤定义的因素外，手术经验和病例量对获得最佳结果也有重要作用。技术仍在不断发展，肯定会进一步完善。神经导航、术中成像和内窥镜甚至可能在未来变得越来越重要。

　　INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授（法国）尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对垂体瘤、脊索瘤、复杂脑肿瘤等采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。其发明的内镜手术“筷子”操作方式不止提高了肿瘤的切除率，更是使肿瘤患者有了更好的预后效果。

　　相关参考资料来源：DOI：10.1016/j.beem.2019.101299