神经外科术中唤醒——术中可能出现并发症

　　唤醒开颅手术术中常见并发症见表5。其中最常见的并发症为呼吸道梗阻及由此引发的低氧血症。据报道，使用带套囊口咽通气道的唤醒开颅手术，呼吸道梗阻发生率为15%。

　　1. 麻醉唤醒期躁动：

　　全身麻醉药物作用于中枢神经系统，不同麻醉药物对中枢神经的抑制程度有所不同，故恢复时间亦不同，少数易感患者在脑功能反应模糊期间，任何不良刺激（疼痛、难受或不适感感等）均可引起躁动。苏醒期躁动的原因包括：

　　①镇痛不全；

　　②定向力恢复不良；

　　③催醒不当，如纳洛酮、氟马西尼本身虽无药理作用，但应用其拮抗药物阿片类和苯二氮卓类药物导致疼痛刺激增强，患者烦躁不安；

　　④多沙普仑可提高中枢兴奋性，且药物本身即有增加躁动的不良反应；

　　⑤缺氧和二氧化碳蓄积；

　　⑥尿潴留与尿管刺激；

　　⑦其他影响因素，如麻醉初期术中知晓、不恰当束缚制动、血流动力学指标异常、特殊药物的神经精神作用等。

　　2. 呼吸道阻塞与呼吸抑制：

　　麻醉期间最易发生急性气道阻塞，尤其是发生完全性气道梗阻时，如不即刻解除梗阻可危及生命。气道梗阻的原因主要有舌后坠、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛。唤醒麻醉呼吸抑制的重点在于预防和加强监测：

　　①麻醉前访视应对术前有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸代偿能力进行重点评价；

　　②在麻醉镇静及唤醒状态下是否能够维持有效的自主呼吸、麻醉药物对自主呼吸的影响；

　　③加强呼吸监测，唤醒麻醉中进行呼气末二氧化碳动态监测不仅可作为自主或控制呼吸的有效监测，亦能够反映呼吸道通畅情况和呼吸频率；

　　④低氧血症和二氧化碳蓄积发生后及时进行辅助或控制呼吸，并针对原因进行处理。

　　3 高血压与心动过速：

　　高血压与心动过速是麻醉唤醒期较为常见的心血管系统并发症，

　　主要原因包括：

　　①唤醒期间麻醉变浅、患者意识恢复、疼痛；

　　②二氧化碳蓄积和缺氧；

　　③颅内占位性病变患者，当颅内压升高时也可出现高血压。

　　治疗方法应采取：

　　①麻醉唤醒期保持适宜的镇静水平，避免患者焦虑紧张；

　　②保持适宜的镇痛水平，避免麻醉唤醒期疼痛刺激；

　　③保持呼吸道通畅，避免镇痛药和全麻药抑制呼吸；

　　④对于麻醉唤醒过程中发生的高血压与心动过速，在加强监测和针对原因处理的同时，可给予艾司洛尔、尼卡地平、压宁定而有效控制其血流动力学改变。

　　4 癫痫：

　　颅内肿瘤术中可发生自发性癫痫或诱发癫痫。其中20%以上的患者术前即有癫痫发作症状，诸如全身性大发作和局限性发作、麻醉唤醒阶段进行皮质功能区定位时诱发的癫痫大发作或局限性发作，个别患者甚至可出现癫痫持续状态或连续性癫痫发作。对于术前即有癫痫发作症状的患者，应加强术前评估：

　　①大多数抗癫痫药物为肝代谢酶促进剂，长时间应用后可使肝酶活性增加，因此应注意避免使用增强此类作用的麻醉药物；

　　②麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及治疗效果，特别注意是否能有效控制癫痫大发作；

　　③抗癫痫药应服用至术前一日晚；

　　④对皮质功能区定位时诱发的癫痫大发作或局限性发作采用冰盐水皮质局部冲洗有效，小剂量丙泊酚也可迅速终止术中癫痫。

　　5 恶心与呕吐：

　　恶心与呕吐是唤醒麻醉中可能出现的一种危险并发症。持续性干呕可引起静脉压升高，增加颅内压力；全身麻醉状态或深度镇静可抑制保护性气道反射，一旦胃内容物反流或呕吐易误吸进入气管，引起支气管痉挛或淹溺、缺氧、肺不张、心动过速、低血压，甚至可窒息死亡。术中麻醉唤醒引起的恶心呕吐与患者年龄、性别、焦虑情绪，使用喉罩或带套囊口咽通气道通气可能引起胃腔扩张，或术中使用已知具有催吐作用的药物如阿片类药物有关。因此，麻醉中应采取头侧位使分泌物或反流物便于吸除，同时声门处于最高位避免误吸；对于高危患者，术前推荐预防性应用止吐药；术中一旦出现呕吐反应，应充分保护呼吸道畅通，避免误吸发生。

　　6 颅内压升高：

　　神经外科手术术中麻醉唤醒极易并存或诱发颅内压升高，为多种因素综合作用所致，需严密监测并及时处理。对于颅内占位及病灶周围明显水肿，或颅内顺应性降低的患者，术前应积极治疗脑水肿；麻醉中保持呼吸道通畅、通气充分、避免二氧化碳蓄积；麻醉前行腰椎蛛网膜下隙穿刺，术中打开颅骨骨瓣后缓慢释放脑脊液；针对脑水肿予以高渗性利尿药和肾上腺皮质激素；患者术中采取头高位（15°～30°），利于颅内静脉回流。

　　7 低温与寒战：

　　术中低温可造成患者强烈的不适感、血管收缩、寒战、组织低灌注和代谢性酸中毒等，以及损害血小板功能、心脏复极，并可降低多种药物的代谢过程。寒战可使患者代谢率增加，最高时可达300%，由此而引起的心输出量和通气需要量增加；同时还可使眼内压和颅内压增加。对低温的预防比对并发症的处理更为重要，应根据体温监测及时采取保温和其他相应措施，维持正常体温可应用保温毯；适宜的室温、静脉液体加温。许多药物都对寒战有效，其中以曲马多（50mg静脉滴注）对终止寒战和降低氧耗均十分有效。

　　8 术中麻醉唤醒后的心理障碍：

　　神经外科手术术中麻醉唤醒技术作为一种特殊的心理和躯体体验可诱发心理障碍，在保护患者运动和语言功能的同时是否会导致术后心理障碍值得重视。患者在极度压抑情绪下引起的精神改变，可产生创伤后应激障碍，可以是来自躯体的或情感的，也可以是单独的或重复的，在发生令人恐惧或不愉快的经历时，这种症状会进一步发展。可以通过以下措施加以预防：

　　①术前充分沟通，使患者与手术医师、麻醉医师建立信任，增强其对手术成功的信心；

　　②手术过程中保持手术室环境舒适安静；

　　③术中唤醒阶段不是完全清醒，而应给予适当浓度的镇静药，以减轻患者焦虑情绪，可以考虑应用有遗忘作用的药物；

　　④采用有效的镇痛方法避免唤醒期间手术切口或伤口疼痛刺激。