2021胶质瘤诊断新进展

　　胶质瘤是较常见的颅内恶性肿瘤，其中约半数为胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）。GBM的预后差，尽管经过标准的手术和放化疗，患者的中位生存时间有16～19个月，因此需要探索更为合适的新疗法。随着肿瘤基因、免疫与微环境研究的深入和新技术的发展，脑胶质瘤的临床咨询近年有了一些进展，以下将进行讨论，特别是对近两年取得的较新进展进行盘点。

　　1胶质瘤病理学

　　在2016年版的国际卫生组织（World Health Organization，WHO）中枢神经系统肿瘤病理分类中，异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）突变和染色体臂1p/19q联合缺失是较关键的两个分子病理指标，目前已被广泛认可并整合到临床诊断要求。由于IDH突变产生2－羟基戊二酸（2-hydroxyglutarate，2-HG），术中通过质谱方法快速检测2-HG水平可用于胶质瘤IDH突变状态的实时诊断并指导手术策略。

　　甲基鸟嘌呤甲基转移酶（methylguanine DNA methyl-transferase，MGMT）启动子甲基化状态与恶性胶质瘤烷化剂化疗抵抗相关，也是一个独自的预后指标，但其在低级别胶质瘤中的作用此前并不明确。Bell等通过RTOG0424临床研究中的WHOII级胶质瘤患者的分析，一次证实MGMT启动子甲基化状态与低级别胶质瘤预后密切相关。端粒酶逆转录酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）启动子突变常见于GBM和少突胶质细胞瘤，是另一个重要的分子指标，当GBM和少突胶质细胞瘤发生TERT启动子突变时预后更差。

　　近年来还有其他一些分子标志物值得关注，首先对于组织形态学符合且IDH野生型的WHOII/III级星形细胞瘤需要进一步甄别是否具有GBM的分子特征，可用分子指标为EGFR扩增、7号染色体扩增/10号染色体缺失以及TERT启动子突变。对于IDH突变的星形细胞瘤和GBM，CDKN2A/B基因纯合型缺失可用于进一步的亚型分析，CDKN2A/B缺失者临床预后更差。此外，IDH突变型的GBM可根据CpG岛甲基化表型（CpG islandmethylator phenotype，G-CIMP）分为高GCIMP和低G-CIMP两个亚型，后者预后较差。

　　较后需提到的是Pfister等完成的一项浩大的工作，他们建立了完全基于DNA甲基化诊断中枢神经系统肿瘤的新方法，其预后相关性可优于传统的组织病理诊断。儿童胶质瘤方面，Yang等根据分子病理结果把儿童低级别胶质瘤分为低分险（KIAA1549-BRAF基因融合或MYB扩增）、中风险（BRAFV600E突变和/或CDKN2A缺失）和（TERT启动子突变或H3F3A突变、ATRX缺失）等亚型，而且分子分型与临床预后密切相关。对于儿童脑干胶质瘤或者弥漫性中线胶质瘤等组织活检手术的患者，液体活检有独特的临床价值，脑脊液循环肿瘤DNA和血浆细胞外囊泡检测可帮助诊断。

　　2胶质瘤影像学

　　神经影像学是胶质瘤术前诊断和疗效评估的重要手段，目前的进展主要是分子影像技术和影像组学的发展，包括使用多模态磁共振结合深度学习方法无创检测胶质瘤IDH突变、1p19q状态和Ki-67指数，并用于规划手术方案和引导定向活检。Elshafeey等使用基于磁共振灌注成像的影像组学方法鉴别胶质瘤复发和“假性”进展，准确率达90.8%。在临床研究和医疗实践中，神经肿瘤疗效评估的RANO标准以及整合神经功能评估的NANO标准也逐渐得到推广和应用。