儿童突变型弥漫性中线胶质瘤治疗进展

　　1放射治疗

　　新发H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤患儿的治疗主要是病灶局部放射治疗，常规方法为三维适形放射治疗（3D-CRT），即6周内完成54~60Gy（1.80~2.00Gy/d）的照射剂量；常规局部放射治疗可以在短时间内控制肿瘤生长，延长患儿生存期约3个月。亦有医疗中心采用低分割放射治疗，即3Gy/d、共13天，总剂量为39Gy，使放射治疗疗程缩短至3周。

　　低分割放射治疗与传统放射治疗比较的非劣效性试验（noninferiority trials）结果显示，低分割放射治疗有与传统放射治疗相当的治疗效果。Zaghloul等的前瞻性队列研究将71例新发弥漫性内生型脑桥胶质瘤患儿（平均年龄7.9岁）随机分为低分割放射治疗组（36例）和传统放射治疗组（35例），低分割放射治疗组患儿脑神经麻痹症状改善较快，疗程缩短50%，并可有效减轻患儿家庭和医疗机构负担、提高患儿生活质量，但总生存期和无进展生存期（PFS）与传统放射治疗组相比差异无统计学意义。

　　此外，对进展期弥漫性内生型脑桥胶质瘤进行再照射（re-irradiation）已经成为一种新的干预手段，Lassaletta等对14例进展期弥漫性内生型脑桥胶质瘤患儿（确诊至病情进展的中位时间为10.5个月）进行再照射（剂量21.60~36.00Gy）治疗，13例耐受性良好，11例神经功能改善，且进展至死亡的中位时间长于历史未接受再照射的患儿（218天对92天，P=0.000），初步表明再照射治疗儿童进展期弥漫性内生型脑桥胶质瘤有效，可以短期内改善患儿神经功能、延长生存期，尚待更多前瞻性研究评估该治疗方法的可行性。

　　总的来说，目前针对H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的放射治疗尚无法改变患儿的长期预后,但仍不失为一种可以提供短暂性治疗收益的方法。

　　2联合放化疗

　　目前，联合放化疗的治疗策略已被大多数医疗中心采纳，包括放射治疗联合传统药物化疗以及放射治疗联合靶向化疗。多项关于放射治疗联合传统药物化疗治疗H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的临床试验正在进行中。

　　基于既往认为的弥漫性内生型脑桥胶质瘤生物学特性与高级别胶质瘤相同的错误假设，多项临床试验采用与成人高级别胶质瘤相似的治疗策略，例如，替莫唑胺可以有效治疗成人胶质母细胞瘤，但是其联合放射治疗的方案并不能提高弥漫性内生型脑桥胶质瘤患儿1年无事件生存率（EFS，Ⅱ期试验编号：ACNS0126）。卡培他滨作为口服氟嘧啶氨基甲酸酯前药，可以利用弥漫性内生型脑桥胶质瘤内高水平的胸苷磷酸化酶，在肿瘤组织中优先产生高水平的5-氟尿嘧啶（5-FU），是一种理想的放射增敏剂。

　　美国国立癌症研究所（NCI）儿科脑肿瘤联盟（PBTC）进行的卡培他滨（Xeloda®）治疗儿童新发弥漫性内生型脑桥胶质瘤的Ⅰ期和Ⅱ期临床试验显示，卡培他滨组患儿1年无进展生存期显著高于对照组，而两组总生存期差异无统计学意义，表明卡培他滨无法改善新发弥漫性内生型脑桥胶质瘤患儿预后。

　　3放射治疗联合靶向化疗

　　由于目前临床应用的传统化疗药物并不能改善弥漫性中线胶质瘤患儿预后，因此，靶向化疗药物得以研发和实践。表皮生长因子受体（EGFR）在弥漫性内生型脑桥胶质瘤中呈过表达和（或）突变，而在正常脑组织中较少表达，故EGFR阻断剂如尼妥珠单抗、厄洛替尼用于弥漫性中线胶质瘤的靶向化疗研究。Geoerger等发现，厄洛替尼在治疗高级别脑干胶质瘤中具有较好的耐受性。Fleischhack等进行的Ⅲ期临床试验显示，对弥漫性内生型脑桥胶质瘤患儿进行门诊标准局部放射治疗（1.80Gy/d、5d/周、6周）联合尼妥珠单抗（150mg/m2）化疗是可行的，治疗后总生存期和无进展生存期分别为9.4和5.8个月，与住院放射治疗联合强化化疗的疗效相似。

　　该项试验还显示，放射治疗联合尼妥珠单抗化疗并不产生EGFR靶向化疗药物相关毒性作用，如严重痤疮样皮疹、低钾血症和低镁血症。尽管这种联合治疗策略无法改善患儿临床结局，但可在门诊进行短暂治疗，可以缩短住院时间和提高生活质量。药理学研究显示，尼妥珠单抗是一种人源性抗EGFR单克隆抗体，通过抑制携带EGFR基因的肿瘤细胞增殖，促进肿瘤细胞凋亡，减少新生血管生成，诱导细胞分裂周期G1期停滞，下调血管内皮生长因子（VEGF）表达。

　　动物实验显示，针对小鼠EGFR的特异性抗体7A7可在体内上调肿瘤组织主要组织相容性复合物Ⅰ（MHCⅠ）的表达，增强特异性CD8+T细胞的抗肿瘤反应，显示出良好的抗肿瘤治疗前景。未来研究尚待进一步明确尼妥珠单抗在弥漫性中线胶质瘤中的确切作用机制，以期研发与其他治疗如细胞毒性药物、免疫治疗和放射治疗联合应用的治疗策略。VEGF是血管内皮细胞的强大促分裂原，是进展期弥漫性中线胶质瘤异常血管构建所必需的。Ⅱ期临床试验结果显示，抗血管生成药物贝伐单抗联合细胞毒性药物伊立替康治疗成人复发胶质母细胞瘤的反应率高达63%。该方案治疗恶性脑干胶质瘤的耐受性良好，但疗效甚微。

　　ONC201作为多巴胺受体基因DRD2的选择性阻断剂，可透过血-脑屏障并在高级别胶质瘤的临床前研究中显示出P53蛋白依赖性抗肿瘤作用。Mehta教授研究团队对4例H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤患儿予以放射治疗后ONC201靶向化疗，治疗后每8周复查头部MRI，发现肿瘤分别位于脑桥和丘脑的2例患儿予以ONC201治疗后53和81周内无进展，且神经系统症状改善，其中1例治疗后6个月内肿瘤体积逐渐下降26%、40%和44%；肿瘤位于脑桥的1例患儿予以ONC201治疗后46.3周出现进展，并持续治疗41.9周，于确诊后25.2个月死亡；肿瘤位于脑桥的1例患儿予ONC201治疗后28.4周无进展，肿瘤进展后停止治疗，于确诊后14.1个月死亡（试验编号：NCT02525692）。

　　4外科手术与对流增强给药技术

　　由于中线部位特殊解剖结构的限制以及弥漫性中线胶质瘤浸润性生长的生物学行为，通常不建议手术切除。尽管神经内镜技术、微侵袭技术、术中神经导航等已在神经肿瘤手术中得以广泛应用，但中线部位胶质瘤的外科手术仍是巨大挑战。国内一项研究显示，手术全切除的中线部位胶质瘤患者的总生存期明显延长。通过神经外科手术搭建的对流增强给药（CED）技术是一种新型给药方式，通过简单扩散的对流模式，将药物直接导入肿瘤腔内。

　　对于弥漫性内生型脑桥胶质瘤而言，脑干血-脑屏障是化疗药物到达病灶的主要限制，即使药物成功透过血-脑屏障，其扩散范围也无法预测。对流增强给药作为一种新型给药方式，直接将化疗药物导入脑干肿瘤灶内，在图像引导下经神经外科手术预先将套管植入脑干肿瘤内，通过连续压力梯度驱动将化疗药物注入，并经细胞外液渗透至肿瘤及周围浸润区，增加化疗药物直接进入肿瘤细胞的机会。临床实践通过MRI引导的无框架立体定位技术将套管植入患儿脑干，具有准确性高、短暂性或永久性发病风险低等优点。

　　目前，采用对流增强给药技术注射多种化疗药物治疗弥漫性内生型脑桥胶质瘤的临床研究和临床前研究已相继开展（试验编号：NCT00088061，NCT01502917，NCT00324844）。Anderson等采用对流增强给药技术将托泊替康（0.0667mg/ml）注入2例弥漫性内生型脑桥胶质瘤患儿的脑干肿瘤内，耐受性和安全性均较好，但并未延长总生存期。一项通过对流增强给药技术输注MTX110的Ⅰ期临床试验（试验编号：NCT03566199）正在招募新发弥漫性内生型脑桥胶质瘤患儿。对流增强给药技术治疗儿童弥漫性内生型脑桥胶质瘤的临床研究目前尚处于起步阶段，关于其硬件设备开发、专用药物研制、专用药物药代动力学和给药参数等的研究是未来主要研究方向。

　　5表观遗传学治疗

　　晚近研究显示，逆转表观遗传学改变可能对研发针对弥漫性中线胶质瘤的表观遗传学靶向化疗意义重大。目前一些针对表观遗传修饰的药物已用于治疗弥漫性中线胶质瘤的基础与临床研究，主要包括靶向组蛋白甲基化修复的GSKJ4、靶向组蛋白乙酰化的帕比司他、伏立诺他、丙戊酸钠和靶向BET的JQ1。由于H3 K27M甲基化总体降低是H3 K27M突变型弥漫性内生型脑桥胶质瘤的关键表观遗传学事件，因此，增强H3 K27M甲基化是可行的治疗策略。

　　Hashizume等的临床前研究显示，GSKJ4通过抑制JMJD3活性以增强H3 K27M甲基化，因此具有抑制肿瘤细胞增殖和促进H3 K27M突变肿瘤细胞凋亡的作用。Katagi等的研究显示，GSKJ4通过抑制离体弥漫性内生型脑桥胶质瘤患儿肿瘤细胞组蛋白脱甲基酶，增强放射线（6Gy）诱导的DNA损伤，具有放射增敏作用。目前，靶向组蛋白乙酰化治疗弥漫性内生型脑桥胶质瘤的表观遗传学研究主要聚焦于组蛋白去乙酰化酶（HDACs）抑制剂，通过抑制组蛋白去乙酰化，增强组蛋白乙酰化，从而导致染色质结构开放和基因激活。强效HDACs抑制剂帕比司他已经美国食品与药品管理局（FDA）批准用于治疗各种肿瘤。

　　弥漫性中线胶质瘤患儿来源的异种移植动物模型显示，新型广谱蛋白酶抑制剂Marizomib联合帕比司他治疗4周后肿瘤体积明显缩小，二者联合应用也显著降低帕比司他毒性作用。Grasso等的弥漫性内生型脑桥胶质瘤细胞原位异种移植小鼠模型显示，与对照组相比，帕比司他组组蛋白H3野生型小鼠存活期延长，肿瘤体积缩小；帕比司他与GSKJ4联合应用可以有效降低肿瘤细胞活性，证实了二者联合治疗儿童弥漫性内生型脑桥胶质瘤的协同作用。针对BET的表观遗传学研究显示，BET抑制剂JQ1可以有效延长儿童弥漫性内生型脑桥胶质瘤细胞异种移植模型小鼠存活期和缩小肿瘤体积，具有一定的抗肿瘤活性作用。上述研究均提示，随着更为深入的临床前研究和临床研究的开展，靶向组蛋白甲基化、乙酰化和BET的表观遗传学治疗有望成为儿童弥漫性中线胶质瘤的治疗策略。

　　6嵌合抗原受体T细胞治疗

　　目前，肿瘤免疫治疗的最新进展主要包括免疫检查点抑制剂、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）和肿瘤疫苗，其中，CAR-T细胞是一种新型、精准的靶向治疗方法。嵌合抗原受体（CAR）在体外经逆转录或慢病毒整合手段结合至T细胞，构成CAR-T细胞，再将经体外扩增的CAR-T细胞回输至患者体内以实现靶向治疗。目前成人胶质母细胞瘤和神经母细胞瘤CAR-T细胞治疗的临床前研究和临床研究正在进行。H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤细胞表面均匀高表达双唾液酸神经节苷脂GD2，GD2特异性CAR-T细胞独立产生细胞因子干扰素-γ（IFN-γ）和白细胞介素-2（IL-2），并在体外特异性杀伤肿瘤细胞。

　　Mount等在H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤细胞原位异种移植小鼠模型中，经小鼠尾静脉注射抗GD2CAR-T细胞以清除中线部位（丘脑、脑桥、脊髓）胶质瘤，治疗后50天免疫组化染色显示仅残留极少数不表达GD2的肿瘤细胞，提示CAR-T细胞治疗在儿童H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤模型动物中有确切疗效。但应注意的是，该项实验中丘脑肿瘤小鼠接受CAR-T细胞治疗后，炎症反应致脑水肿等不良反应导致小鼠死亡，这对CAR-T细胞治疗的安全性提出了质疑。

　　总之，CAR-T细胞治疗儿童弥漫性中线胶质瘤的研究仍处于起步阶段，尚待开展相关临床试验。