常规MRI在异柠檬酸脱氢酶突变与高级别胶质瘤预后评价中的研究

　　常规MRI在异柠檬酸脱氢酶突变与高级别胶质瘤预后评价中的研究，常规MRI包括平扫及增强MRI，可清楚显示高级别胶质瘤发生的部位及影像特征，且异柠檬酸脱氢酶基因表型与高级别胶质瘤病人MRI征象关系密切，以此可以推测异柠檬酸脱氢酶突变情况，也有助于评估不同异柠檬酸脱氢酶基因表型高级别胶质瘤病人预后。

　　1平扫MRI

　　MRI平扫可以清楚显示肿瘤的发生部位，多项研究分析高级别胶质瘤肿瘤发生部位与异柠檬酸脱氢酶突变的关系发现，位于额叶的高级别胶质瘤多为异柠檬酸脱氢酶突变型。Xiong等对84例胶质瘤病人的异柠檬酸脱氢酶基因表型分析也发现，异柠檬酸脱氢酶突变型胶质瘤位于额叶者较多（突变型45/67例，野生型5/17例，P=0.05）。Xing等对75例GBM病人进行研究，也证实异柠檬酸脱氢酶突变型GBM好发于额叶。但有研究表明发生于额叶的高级别胶质瘤与异柠檬酸脱氢酶突变无关，Lasocki等发现异柠檬酸脱氢酶突变型与野生型GBM发生于额叶的概率近似，提示异柠檬酸脱氢酶是否突变与GBM的发生部位无明显关系。综上，高级别胶质瘤肿瘤发生位置与异柠檬酸脱氢酶突变的关系尚无明确定论，仍有待进一步研究。

　　2增强MRI

　　高级别胶质瘤术前增强MRI特征不仅可预测异柠檬酸脱氢酶突变，还能评估高级别胶质瘤病人预后。异柠檬酸脱氢酶突变可引起一系列蛋白表达和高级别胶质瘤结构变化，从而影响肿瘤血管生成及细胞增殖进程，这是导致其强化特点各不相同的病理基础。Suchorska等对301例胶质瘤病人首次增强MRI检查中肿瘤强化情况研究发现，与异柠檬酸脱氢酶突变型胶质瘤（76/208例,36.5%）相比，异柠檬酸脱氢酶野生型肿瘤强化更常见（45/93例,48.4%），可能因为异柠檬酸脱氢酶野生型的肿瘤血管丰富；研究还发现异柠檬酸脱氢酶突变型首次检查出现强化与较低的总生存期（overall survival,OS）有关，故认为胶质瘤首诊增强MRI无强化且存在异柠檬酸脱氢酶突变时，病人OS较长。

　　张等分析了23例异柠檬酸脱氢酶野生型和20例异柠檬酸脱氢酶突变型高级别胶质瘤在MRI上的强化程度，异柠檬酸脱氢酶野生型组重度强化者多于异柠檬酸脱氢酶突变型组（P<0.01），可能因为异柠檬酸脱氢酶野生型肿瘤的血流量更大、血管通透性更高，由此推测异柠檬酸脱氢酶突变型预后优于异柠檬酸脱氢酶野生型。Juratli等将316例胶质瘤病人分为3组，包括异柠檬酸脱氢酶突变且1p19q共缺失组，异柠檬酸脱氢酶突变且地中海贫血/智力低下综合征（X-linked alpha thalassemia mental retardation syndrome,ATRX）基因失活组和异柠檬酸脱氢酶野生型组（类似GBM），结果显示98例病人术前MRI扫描可见强化，其中异柠檬酸脱氢酶野生型组病人的肿瘤强化发生率最高，提示恶性程度高；但各个亚组中强化与无强化者生存预后间未见差异。

　　综上，异柠檬酸脱氢酶野生型比异柠檬酸脱氢酶突变型出现强化更常见，且强化程度更高，预后相对较差，但同一异柠檬酸脱氢酶基因表型是否出现强化与生存期的关系尚无明确定论，仍有待进一步研究。术前MR征象线性测量也有助于判断异柠檬酸脱氢酶突变高级别胶质瘤的预后。马等采用MRI对60例GBM病人的肿瘤及周围水肿进行线性测量，包括肿瘤周围水肿最长径（edema longest diameter，ELD）、肿瘤最长径（tumor longest diameter，TLD）、强化区域（contrast tumor enhancement,CTE）与肿瘤的长径比（CTE/TLD），发现TLD、CTE/TLD均与异柠檬酸脱氢酶突变呈负相关（r=-0.672，r=-0.493），提示异柠檬酸脱氢酶突变型GBM的肿瘤体积及强化范围均小于异柠檬酸脱氢酶野生型，预示着异柠檬酸脱氢酶突变型GBM病人恶性程度低于异柠檬酸脱氢酶野生型，预后相对较好。高级别胶质瘤治疗后的强化特点对于判断其预后也有一定价值。

　　Berberich等分析了452例治疗后GBM的强化特点，结果发现27例病人出现斑点状强化（speckled contrast-enhancing lesions,SCE），且SCE与OS较长明显相关（P<0.001），但SCE的出现与异柠檬酸脱氢酶突变无关，异柠檬酸脱氢酶突变型/野生型GBM病人出现SCE征象时，OS均较长。这可能因为SCE是GBM术后良性病变过程的表征，推测其是一种自发免疫反应表现而不是肿瘤进展的表现。

　　Voss等也发现类似征象，他们将MRI上最大直径达1cm的病灶定义为新增强化灶（new contrast-enhancing spots,NCES），放疗后的异柠檬酸脱氢酶突变型胶质瘤年轻病人多见NCES，发病机制可能因为放疗引起微血管功能不全，使内皮细胞出现广泛和永久性损伤，最终导致组织缺氧坏死；并对23例胶质瘤病人的26个NCES进行为期3年的随访发现，11个NCES自行消失，7个NCES未经治疗但保持稳定，提示病人预后相对较好，可能因为NCES范围小，病灶本身是一种炎性改变。临床评价治疗后高级别胶质瘤病人预后时应该注意这些微小病灶的出现，它是一种预后良好的征象。