术前功能成像技术与术中唤醒下电刺激定位

　　1术前功能成像

　　适当的选择和实行脑成像技术，明显提高了一些较具挑战性的患者的手术治疗准确度和顺利性。这就需要基于术前的功能性皮质皮质下神经网络定位，以及对每例患者进行不同的术前神经功能和神经影像学评估。如血氧水平依赖功能磁共振成像（BOLD-fMRI）是利用内源性血红蛋白作为对比剂，当脑功能区受刺激致局部活动增强时，邻近血管床的血流和血容量增加，即脑功能活动区的局部氧合血红蛋白含量高于非活动区，并通过血氧饱和度的变化实现不同脑区域的成像。因此其可以在手术前清楚地了解脑功能区的分布特点、形态、范围及其与病灶、水肿的关系等，用以指导手术治疗策略。

　　对21例运动区附近脑胶质瘤瘤患者研究发现，通过fMRI可精确了解脑胶质瘤与功能运动区之间的解剖关系；从而为手术入路及浸润性胶质瘤的切除范围提供客观依据，明显减少术后并发症的发生。

　　2术中唤醒麻醉

　　术中唤醒麻醉是指在全麻状态下实施手术治疗的过程中，于某个特定阶段要求患者在清醒状态下配合医师，完成一些神经测试及指令性动作的麻醉技术。该技术要求手术患者经历清醒镇静麻醉、保留自主呼吸深度镇静和喉罩控制呼吸下全身麻醉三个过程。在术中唤醒状态下联合术中电刺激技术监测脑功能，是目前尽可能切除功能区肿瘤同时保护重要脑功能的合适方法；使患者保持清醒状态对脑功能区肿瘤定位及是否完整切除至关重要。Eseonu等在术中唤醒麻醉下，行术中皮质和皮质下电刺激定位，对27例脑功能区肿瘤患者的完整切除率达25.9%，明显优于31例单纯全麻患者的完整切除率（6.5%）；并且其术后的总体生存率及手术效果也均优于单纯全麻患者。

　　3术中电刺激定位

　　通过直接电刺激皮层和皮层下组织，仍然是精确定位患者高度特异性功能中心的较可靠方法。皮质和皮质下功能解剖网络是神经外科学的基础，了解潜在的神经功能相关性对病变与正常大脑之间的管理具有更重要的指导作用。Duffau等利用皮质电刺激技术确定皮质及皮质下结构功能区，手术治疗103例低级别胶质瘤患者，术后行MRI检查示92%患者达到全切；虽然患者术后均出现了一些不同程度的神经功能障碍，但随访4个月后有4例患者出现长期性功能障碍。此外，在麻醉唤醒期间，术中皮质和皮质下电刺激定位能够单独评估和验证神经功能解剖网络系统的连接，如感觉运动、语言、视觉空间和社会认知系统，并获得对患者皮质中心组织和皮质下连接性组织的实时了解。

　　根据皮质电刺激定位语言区皮质及皮质下功能结构，依据脑功能连接网络切除病灶，结果证实即使紧邻语言功能区切除肿瘤，也不会明显增加语言障碍。可以设想该技术的未来发展，即神经外科医师能够将术中皮层刺激结果与神经功能连接组学联系起来，加之脑功能重塑来评估脑功能变化，从而评估脑网络手术效益。