动态对比增强磁共振成像在肿瘤预后评估中的应用

　　1 颅内肿瘤

　　脑胶质瘤是颅内最常见的原发肿瘤，常表现为浸润生长，预后相对不良。对于动态对比增强磁共振成像能否预测高级别脑胶质瘤患者预后，Ulyte等研究发现，DCEMRI表现为低Ve、AUC的患者PFS和OS长，并认为Ve值增高是胶质瘤患者PFS和OS恶化的一致预测因子，同时认为Vp偏斜度和Kep也能预测患者的OS，前者为负相关，后为正相关。

　　目前有研究表明Ktrans能够预测胶质瘤中组织因子的表达程度，提示动态对比增强磁共振成像可以作为一种非侵入性评估方式预测胶质瘤基因表达状态，具有明显的临床相关性。动态对比增强磁共振成像能够有效区分肿瘤进展与假性进展，鉴别肿瘤放疗后的坏死和复发，并且在判断治疗有效性及预后预测方面有很大潜力。例如使用贝伐单抗方案化疗时，Ktrans，Ve和Kep在化疗后持续降低，表明动态对比增强磁共振成像可能有助于评估化疗药物的抗血管生成作用。不仅如此，在接受标准治疗的胶质母细胞瘤患者的研究中发现，动态对比增强磁共振成像能够预测肿瘤的复发和进展，进展患者中Ktrans和Ve的平均值低于非进展患者且Ve的均值是肿瘤进展的独立预测因子，灵敏度为100%，特异性为63%。可见动态对比增强磁共振成像能够预测术后胶质瘤患者残留病变的进展，为及时调整临床诊疗方案调整提供帮助。

　　2 头颈部鳞癌

　　在头颈部鳞癌患者的临床诊疗中，早期正确判断放化疗疗效十分重要，否则无法及时进行补救性手术。治疗后动态对比增强磁共振成像结果显示治疗失败患者残余肿块Kep、AUC以及AUC降低百分比显着高于治疗有效患者，其中AUC降低百分比与疗效相关性更高，说明动态对比增强磁共振成像具有预测头颈部鳞癌患者治疗结局的潜力。在生存结局预测方面，有研究认为Ktrans是发生淋巴结转移Ⅳ期头颈部鳞癌患者PFS和OS的最强预测因子，有重要临床应用价值。但是，治疗前肿瘤的灌注参数不能预测接受新辅助化疗的头颈部鳞癌患者的长期生存结局：不能预测OS，也不能预测疾病特异性生存期。该研究还表示，实体瘤疗效评价标准（RECIST）也不能与患者的治疗结果建立相关，提示在头颈部鳞癌预后预测方面还有待于深入研究。

　　3 骨与软组织肿瘤

　　骨肿瘤有多种类型，骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，需要多学科综合处理。术前化疗造成肿瘤组织坏死的比例是PFS的预测因子，可以通过区域CA摄取的降低程度来预测新辅助化疗患者的预后，CA摄取降低程度大提示患者临床结局改善。多发性骨髓瘤是浆细胞来源的恶性肿瘤，常规进行骨骼影像学检查。动态对比增强磁共振成像在其预后预测中应用较广，其PK参数振幅A值增高提示患者总体生存率缩短，是不良临床结局的独立危险因素。

　　在临床诊疗中，应当结合动态对比增强磁共振成像扫描结果为骨肿瘤患者进行评估，选择个性化治疗方案。在软组织肿瘤中，利用生存分析研究动态对比增强磁共振成像预测患者长期生存结局的研究较少，但动态对比增强磁共振成像可以早期预测肿瘤对术前放化疗的反应，相较于常规磁共振成像通过肿瘤大小进行评估具有更高的效能。研究表示，Ktrans是病理反应的最优预测因子，Ktrans百分比变化次之，但是二者均优于RECIST。

　　治疗后Ktrans、Ve和Kep是预测治疗反应的优秀生物标志物。可见，定量动态对比增强磁共振成像参数值及其百分比变化在软组织肉瘤的术前放化疗疗效预测方面可能会更有优势。另一方面，在接受手术治疗的患者中，动态对比增强磁共振成像能够预测患者术后是否存在残存病灶，浓度时间曲线以及Kep与残余肿瘤最相关。但是目前关于动态对比增强磁共振成像能否预测软组织肿瘤患者OS、DFS、PFS等临床长期结局的研究尚且不足，值得进一步探讨。

　　4 肺癌

　　在肺癌的不同类型中，非小细胞肺癌占80%～90%，是全球因癌症死亡的主要病因。DCEMRI可以评估小的周围型肺癌的血管密度，且与患者的生存期相关，可以用于预后预测。在肺癌治疗过程中，世界卫生组织推荐用肿瘤体积的减少比率评估治疗的反应，而这种方法有其不足，如肿瘤坏死体积不同会对测量结果产生影响，而结合DEC-MRI后能够评估活瘤体积减少比率，无创性评估保守治疗的非小细胞肺癌患者的治疗效果及预后。

　　有研究表明，接受化疗的非小细胞肺癌患者的动态对比增强磁共振成像参数与患者生存率密切相关，可以在临床应用中作为化疗患者分层管理的参考工具。因而在临床上对于肺癌患者管理中，应当更多发挥动态对比增强磁共振成像的预后预测价值，服务于肺癌患者的个性化诊疗，改善患者临床结局。

　　5 消化系统肿瘤

　　消化系统肿瘤中，食道癌、胃癌、直肠癌等空腔脏器肿瘤的研究多利用扩散加权成像分析ADC值与生存期的相关性，而在肝脏肿瘤的预后预测方面动态对比增强磁共振成像的研究相对更多。肝内肿块型胆管癌患者动态对比增强磁共振成像肝胆期成像SI超过中值的患者预后更差。在接受治疗后，动态对比增强磁共振成像仍能够用于患者预后预测。Chen等将接受系统治疗1周后的晚期肝癌患者动态对比增强磁共振成像参数与OS相关联，分析peak、slope、AUC、Ktrans、Kep和Ve，认为治疗后早期灌注变化即能为晚期肝癌患者预后预测提供有效证据，此外，治疗后峰值降低程度大的患者OS长，是患者预后的独立预测因素，在有很大临床中应用价值。

　　6 乳腺癌

　　乳腺癌常规影像学通过评估肿瘤的体积及淋巴结受累情况来估计患者预后，而功能性磁共振成像能够从微观层面预测乳腺癌患者的预后。多数研究者认为扩散加权磁共振不能作为乳腺癌患者的预后预测指标，但动态对比增强磁共振成像被认为能够有效预测乳腺癌患者预后。Tuncbilek等通过对乳腺癌患者动态对比增强磁共振成像相关影像学参数的研究，如peak、slope等，认为动态对比增强磁共振成像在能够预测乳腺癌患者DFS及OS。而Kim等通过对乳腺侵袭性导管癌的动态对比增强磁共振成像研究，认为高的Ktrans、Kep，低的Ve提示预后不良。在乳腺癌不同亚型中，三阴性乳腺癌被认为是侵袭性更高的一种，在三阴性乳腺癌患者中，治疗前动态对比增强磁共振成像参数与DFS和疾病特异生存期有关，高的Ve、peak增高提示患者疾病特异性存活率低。

　　7 妇科肿瘤

　　宫颈癌是最常见的妇科肿瘤，早期预后预测至关重要，若是在一线治疗完成后发现治疗失败再进行补救性治疗，患者的临床结局极差。多位研究者均表明，动态对比增强磁共振成像能为宫颈癌的个性化治疗提供预后预测生物标志物。然而一些研究者认为低肿瘤信号增强提示治疗失败，但一些研究者则认为高信号增强与不良预后相关。例如，Lund等的研究结果支持低的信号增强与宫颈癌的预后不良相关。不仅如此，动态对比增强磁共振成像的其他参数：SI均值、SI增强百分比及肿瘤体积，也被认为能够预测患者的长期临床结局。

　　Lund等的研究认为TIC也能预测患者预后，曲线早期和晚期阶段均具有预后预测能力，但晚期阶段预测能力不如早期阶段。子宫内膜癌也是常见的妇科恶性肿瘤，发病率呈上升趋势。动态对比增强磁共振成像在子宫内膜癌预后预测中亦有应用。Haldorsen等通过对子宫内膜癌患者的研究认为动态对比增强磁共振成像的相关参数能够检测内膜癌缺氧以及微血管流量降低，认为SI和Tc增高提示生存期的降低。

　　8 前列腺癌

　　前列腺癌筛查降低了疾病特异性死亡率，然而目前存在过度诊断导致过度治疗产生副作用的临床现状，因而对于前列腺癌患者需要进行更全面评估。目前，临床中使用Gleason评分（GS）对患者进行评估，有研究表明动态对比增强磁共振成像能够与GS建立相关，提示DCEMRI有预测前列腺癌患者长期结局的潜能。该研究还表明，动态对比增强磁共振成像能够与前列腺癌的临床分期建立相关，Ktrans、Kep及AUC在临床T1分期均较T2分期更低。也有研究表明，Ktrans和AUC与血清前列腺特异性抗体相关。可见，动态对比增强磁共振成像与临床中其他预后因素相结合后，在预测患者预后方面可能会更准确高效，能辅助临床选择更佳诊疗方案。