囊性脑膜瘤影像、病理特征和误诊原因的研究

　　囊性脑膜瘤临床少见，目前对它的了解较少，仅靠术前的影像学诊断是很困难的，临床常误诊为胶质瘤、转移瘤、血管母细胞瘤。治疗方案和预后评价存在较大的误诊。本文回顾性分析2015年1月-2018年12月新疆医科大学一附属医院神经外科11例囊性脑膜瘤的临床资料。对病人的影像、病理、影像表现、手术方法、手术疗效等进行分析，以了解囊性脑膜瘤的影像、病理特点、误诊原因，以便更好地指导临床诊断和外科治疗。

　　1.信息和方法。

　　1.1通用信息。

　　其中男性2例，女性9例；年龄31~62岁，平均年龄47.7岁；病程2~3年，病程中位13.7个月，临床表现为头痛9例，眩晕4例，癫痫1例，肢体运动异常1例，语言障碍1例；前科：9例无基础疾病，2例有高血压病史。手术前Kamofskyperformancestatus(KPS)评分都在60分以上。

　　1.2影像学检查。

　　病人在术前和术后使用德国Siemens公司Magnetomvisionplus1.5T超导型核磁共振扫描仪检查头颅MRI。全部病例行轴位、矢状位、T1WI、T2WI、DWI和增强扫描。观测肿瘤的位置、形态、大小、边界、瘤周水肿、与硬膜的关系、是否有脑膜尾征、邻骨改变等，并观察肿瘤内有无坏死、出血、钙化、血管流空影及强化方式。

　　1.3病理检查。

　　采用甲醛溶液固定、常规脱水、石蜡包裹，常规HE染色后，显微镜下观察组织结构；同时进行免疫组化染色，包括：上皮膜抗原(EMA)、波蛋白(Vim)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、CD34等。经2名高级病理医师进行盲法阅读2次，讨论后得出一致的结果。

　　1.4手术方法，判断肿瘤切除程度和疗效。

　　全部病例采用显微外科手术切除肿瘤。手术定位于肿瘤，开颅手术，分离肿瘤基底，再切除肿块；视囊性部，视囊壁与脑表面及上矢状窦引流静脉粘连情况，凸面肿瘤行simpsonⅠ级切除。由于上矢状窦旁瘤由于不能切除上矢状窦侧壁，所以在肿瘤残存处用双较性电灼法来控制肿瘤生长。如果没有达到simpsonⅠ级切除，术后给予伽玛刀放射治疗。Simpson分级，肿瘤切除程度，以及与术前、术后头颅MRI增强扫描的三方盲检对照结果相对照。当切除率大于90%时，进行次全切除，切除率大于60%的患者进行手术切除。病人出院后通过门诊复查和电话询问随访，观察了解患者症状好转情况；术后1个月行KPS评分。

　　2.成果。

　　2.1图像学表现。

　　其中7例位于左额部，右侧颞部1例，右额上方2例，左顶部2例，左顶部5例，上矢状窦旁5例，大脑外凸6例。肿块直径3~6cm，中位直径4.1cm。全部病例均伴瘤周水肿，边界清楚。其中8例为狭窄的基底与硬脊膜相连，3例为基底与硬膜相连，9例未见脑膜尾征。全部病例中，11例均无骨质增生，肿块均为类圆形、囊性为T1长T2信号，囊性部分表现为稍短T1、T2信号，囊性部分呈较短的T1、T2信号，囊性部分呈低信号性，囊性部分呈低信号性。其中2例见肿瘤内坏死、囊变。11例患者增强扫描显示，肿瘤实性部分均有明显的均匀强化，10例病变周围有明显环状强化，1例未见强化，1例为囊壁。Zee分型：Ⅰ型2例；Ⅱ型8例；III型1例。

　　2.2手术切除范围和肿瘤范围。

　　全部病人都成功进行了手术，围术期内无死亡病例。11例肿瘤实性部分均为紫红或黄红色，肿块周围可见有穿支供血动脉，血供丰富，血运丰富，硬膜粘连紧密。病例9例，囊性部为厚壁样，质韧，血供丰富，黄色透明，囊液与脑表及回流静脉粘连紧密，囊性部呈薄壁样，质韧，血供不丰富，囊液呈淡黄色清亮，与脑表面及回流静脉粘连不紧密。其中，simpsonⅠ级切除5例，simpsonⅡ级切除者6例，囊壁切除10例(图2)，其中1例与脑表和皮层引流静脉粘连紧密，行部分切除。

　　2.3病理学检查。

　　WHOⅠ级血管瘤，8例为血管瘤型脑膜瘤；镜下观察发现，肿瘤组织由大量增生、厚壁状、薄壁血管构成，多数为毛细血管，有些管径大小不一，在血管间可见有漩涡状和合体细胞样排列的脑膜瘤细胞。瘤细胞胞质丰富，淡红色或透亮，边界不清，大小不等，有明显的核膜，有少量空泡，细胞异型性多不明显，无明显核分裂像。局部可见管壁增厚，玻璃样变，多未见明显的坏死改变，部分病变有出血及坏死灶，肿瘤周围可见薄层显微组织包裹(图3A)。免疫组织化学：CK-,EMA+,Vim+,GFAP-,Olig-2-,Nestin-,Neu-N-,PR+,P53-,CD34血管+,IDH-1-,Ki-67(2%+),S-100-。3例非典型脑膜瘤WHOⅡ级，细胞呈梭形或卵圆形，紧密排列，核大色深染，细胞核有不同程度的异型性，核仁明显，核分裂易见，有的区域可见灶状坏死，偶见瘤体(图3)。EMA+、Vim+、GFAP-、PR+、CD34血管+、Ki-67(8%+)。

　　2.4手术疗效和并发症。

　　全部病例中9例术后症状好转，其中颅高压症状好转9例，癫痫发作好转1例，语言障碍1例，病情恶化1例(术区内出血、脑水肿，2次手术清除血肿并去骨瓣减压)。手术后1个月KPS评分：>60分者10例，<60分者1例。2.5随访结果：随访6个月~3年，平均随访16个月，随访成功率全切。在追踪过程中，11名病人存活；5例术后接受伽玛刀放射治疗，1例肿瘤自基底复发，未进行手术指征随访观察。