胶质瘤靶向治疗：胶质瘤的潜在治疗靶点。

　　胶质瘤靶向治疗：胶质瘤的潜在治疗靶点。

　　1、IDH基因

　　异柠檬酸脱氢酶(isocitratedehydrogenase，IDH)突变可产生2-羟戊二酸，竞争性抑制α-酮戊二酸依赖性脯氨酸羟化酶，增加细胞内缺氧诱导因子-1α，诱导DNA甲基化，2008年由Parsons等高通量测序技术首次发现。为促进IDH基因检测，Valentina等开发了解吸电喷雾电离质谱分析法，通过检测2-羟戊二酸，3分钟即可判断IDH突变，敏感度和特异性均高于80%。与此同时，针对IDH基因的靶向治疗不断涌现，Kim开发了3-氟甲基乙醇，可以通过靶向抑制IDH1R132H来杀死肿瘤细胞。恩西地平刚刚获得FDA批准，可逆性抑制IDH2突变产生2-羟戊二酸，在急性髓细胞性白血病中取得了成功。诺华公司IDH1突变抑制剂IDH305也进入了神经胶质瘤的I期临床试验。

　　Schumacher开发了一种针对IDH1突变蛋白的疫苗DH1突变蛋白将表达组织相容复合物II的细胞递给CD4细胞，对突变细胞造成特殊杀伤。该疫苗于2015年6月完成了III-IV神经胶质瘤I期临床试验，并正在进行中。杜克大学治疗II级胶质瘤的另一种PEPIDH1M疫苗也已进入I期临床试验。

　　2、MGMT基因

　　O6-甲级鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(O6-methylguanine-DNA-methyltransferase、MGMT)是一种修复O6-甲级鸟嘌呤烷的酶，替莫唑胺等烷化剂的作用机制是将O6-甲级鸟嘌呤烷基化，形成DNA交联，从而杀死肿瘤细胞。因此，MGMT是烷化剂耐药性的主要原因。作为卡氮芥增强剂，MGMT抑制剂O6肼嘌呤已进入III期临床试验。其原理是将假基物与MGMT结合，灭活真正的基物，使肿瘤无法修复O6-甲级鸟嘌呤。但结果表明，O6肼嘌呤并没有改善新诊断的胶质母细胞瘤的生存期，并增加了神经毒性。此外，Chen认为，由于谷胱甘肽-S-转移酶活性的增加，肿瘤细胞可以对O6肼嘌呤和替莫唑胺耐药。

　　虽然烷化剂辅助药物的研发受到阻碍，但与替莫唑胺相比，新型烷化剂替莫唑胺脂肪增加了药物脂溶性，增加了药物进入瘤体的浓度，对胶质瘤LN229细胞的诱导凋亡作用强于替莫唑胺，能克服替莫唑胺的耐药性。此外，萝卜硫素可以降低MGMT蛋白的表达，结合替莫唑胺可以增加其敏感性。但上述两种药物仍处于体外试验阶段，需要进一步临床试验。

　　3、EGFR基因

　　表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactoreEGFR)基因编码一种酪氨酸激酶受体，与配体结合后激活大鼠肉瘤蛋白/磷脂酰肌醇3通路，最终激活底物雷帕霉素靶蛋白，从而促进细胞增殖和能量合成。最常见的突变是截段突变，即外显子2-7框内缺失形成的EGFRVII重排，不再绑定配体的短胞外区。主要见于原发性胶质母细胞瘤，随恶性程度的增加，扩增和过度表达增加。

　　鉴于EGFR通道中存在尼妥珠单抗等靶向替尼单抗，尼妥珠单抗于2004年由美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局双重认证，并批准了晚期胶质瘤孤儿用药资格。III期临床试验证实，无病进展期和总生存期可有效延长。然而，一项随机双盲对照II期临床试验表明，另一种抗EGFR单抗西妥昔单抗对复发高级胶质瘤的人利益较少，不值得推广。酪氨酸激酶受体抑制剂在III期进行了多次临床试验，但并不成功，发现表达KLHDC8A基因可以使胶质瘤对吉非替尼和埃罗替尼产生耐药性。

　　看到单抗和酪氨酸激酶受体抑制剂的局限性，塞德斯公司开发了针对EGFRVIII重排的疫苗Rindopepimut，III期临床阶段(NCT01480479)已完成，67%接受3个月以上疫苗的患者EGFRVII重排已被清除，可有效延长总生存期6个月，已进入IV期临床阶段。此外，Shir在Nature布的文件显示，在体内注入反义RNA修复VIII重排可使胶质瘤减少40倍以上。其他RNA，如小干扰RNA，通过介导转录后基因沉默，可敲除90%目标MRNA，中位生存期延长90%。MiRNA可以直接抑制EGFR受体的转录，降低蛋白质激酶B的信号表达，并在肝癌中进入I期临床试验(NCT0182971)，但目前的载体无法通过血脑屏障，需要寻找其他合适的载体。

　　4、PTEN基因

　　磷酸脂酶与张力蛋白同源物(Phosphatasandtensionhomolog、PTEN)通过抑制磷脂酰肌醇2磷酸磷酸化为磷脂酰肌醇3磷酸，实现磷脂酰肌醇3/蛋白激酶B信号通路的负调节，促进细胞凋亡。基因突变、表观遗传沉默或非编码RNA调节可导致PTEN纯合子缺失，从而激活激酶S6K1，诱发胶质瘤。Liu发现LY-277964靶向抑制S6K1，对PTEN纯合子缺失的肿瘤细胞产生细胞毒性作用。Lee发现罗格列酮选择性激活过氧化物酶增殖体活化受体γ，将其结合到PTEN启动子的结合点，提高PTEN表达，增强酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼的抗肿瘤作用。

　　5、P53基因

　　P53基因编码是诱导缺陷细胞凋亡的转录因子。P53蛋白主要由鼠双微体蛋白(murinedoubleminute-2、MDM2)控制。MDM2蛋白通过与P53反式激活结构域结合或催化P53蛋白泛素化降解，使其失活，缺陷细胞可以继续繁殖。根据P53-MDM2复合体结构，Chene设计了八肽复合物，可以穿透细胞，激活肿瘤细胞中野生P53蛋白的活性，无需进一步修饰。此外，还有硫氧蛋白和P53蛋白肽类似物，通过阻碍P53和MDM2的相互作用来表达MDM2和野生P53的胶质瘤，但这些肽类似物容易代谢，利用率低。

　　另一种非肽小分子抑制剂MI-77301，结构类似P53，可与MDMD2牢固结合，竞争性抑制P53和MDM2的作用，抑制肿瘤细胞生长，生物利用率高，比多肽药物更有研究价值，已进入I期临床试验阶段。

　　6、BRAF基因

　　鼠类肉瘤病毒同源基因B1(v-rafmurinesarcomaviralonehomologB、BRAF)，编码一种丝/苏氨酸特异性激酶，是丝裂原活化蛋白激酶通路的重要转录因子，参与细胞生长分化和凋亡。BRAF基因V600E错义突变可在各级胶质瘤中检测到。2011年，BRAFV600E抑制剂威罗菲尼的推出为胶质瘤带来了全新的治疗方法。Del等通过威罗菲尼的单一药物显著缩小了儿童颈髓神经节细胞胶质瘤的体积。Chamberlain回顾分析了4例复发的多形黄色星形细胞瘤，治疗后总生存期延长至8个月，但存在关节炎、皮疹、畏光等不良影响。I/II期临床试验(NCT0106980C)结果显示，另一种BRAFV600E抑制剂达拉菲尼对32例患者有回应，肿瘤明显缩小，这也促进了MEK抑制剂的联合试验。