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闭合性颅脑损伤

闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤,虽然头皮和颅骨已有开放性创口,但颅腔内容物并未与外界交界,故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确切地讲,应当是闭合性脑损伤,因为归属于颅部的头皮和颅骨,可以有开放伤。

闭合性脑损伤概况

  闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍完整的颅脑损伤,虽然头皮和露骨已有开放性创口,但颅腔内容物并未与外界沟通,故仍称为闭合性颅脑损伤。多为交通事故、跌倒、坠落等意外及产伤等直接或间接作用使头部致伤。

闭合性颅脑损伤病因

  通常是由外伤导致的

闭合性颅脑损伤症状

  昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短,有无中间好转或清醒期,有无呕吐及其次数,闭合性颅脑损伤大小便失禁,抽搐、癫痫发作,肢体运动情况,接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高血压、心脏病、脑中风等。

闭合性颅脑损伤检查

  1.颅骨X线检查

  作为常规检查,可摄正、侧位片或特殊位片,有助于颅骨骨折、颅内积气或异物的诊断。

  2.腰椎穿刺

  测定颅内压高低;了解脑脊液生化改变和细胞数。

  3.超声波检查

  尽管颅脑超声检查目前在临床颅脑创伤患者的诊断中很少应用,但作为一种基本方法仍有其独到的作用。对幕上血肿可借中线波移位,确定血肿定侧;但无移位者,不能排除血肿。尤其在开颅术中,可根据超声波在不同介质的组织中传播时所反射回采的波形特点,确定颅内各种结构的位置变化和有无异常波形的出现,以判断颅脑损伤的情况。

  4.脑血管造影

  近年来CT扫描检查已在很大程度上取代了脑血管造影,但对外伤性动脉瘤、动静脉瘘的患者,脑血管造影检查仍有重要诊断价值。

  5.CT和磁共振检查

  CT扫描检查,可以如实反映颅脑损伤的病理及范围,同时,还可以动态地观察病变的范围及转归。MRI检查采用核磁共振原理成像的技术对颅脑疾病作多方位的断层检查,利用两种弛豫时间(T1,T2)的不同,更提高了病变的检出率,特别是对颅脑损伤中某些CT检查比较困难的病变,如等密度的硬膜下血肿、轻度的脑挫裂伤、小灶性出血以及位于颅底、颅顶或后颅等处的薄层血肿,均有明显的优越性。但MRI成像时间长,对于躁动患者或危急抢救伤员难以检查。

闭合性颅脑损伤治疗

  头皮损伤

  (1)头皮擦伤和挫伤:清洗消毒创口,不需特殊处理。

  (2)头皮裂伤:创口清创后一次缝合包扎。

  (3)头皮血肿:皮下血肿不需特殊处理。帽状腱膜下和骨膜下血肿早期加压包扎。伤后5~7d血肿仍无自行吸收征象,应在无菌条件下行穿刺抽吸血肿后加压包扎。

  (4)撕脱伤:部分撕脱伤,蒂部有血供者,清创复位后缝合;完全性头皮撕脱伤,污染不重者,行显微手术吻合血管头皮再植术。不能吻合血管时,可将撕脱头皮制成中厚皮片,回植于裸露的骨膜或筋膜上。若创口污染严重,可先行清创包扎,创面肉芽形成后再植皮。若骨膜也撕脱,可在裸露颅骨上钻孔至板障或磨除颅骨外板,待肉芽形成后再植皮。

  颅骨骨折

  (1)线性骨折:不需特殊处理。

  (2)颅底骨折:合并脑脊液漏时,应注意:①严禁堵塞、冲洗鼻腔和外耳道。避免擤鼻以防逆行感染。②保持鼻部和耳部清洁。③应用适量抗生素。④禁忌腰穿。⑤脑脊液漏持续3周以上不停止或反复发作脑脊液漏者,应行破损硬脑膜修补术。

  (3)凹陷性骨折:手术适应证:①颅骨凹入lcm以上。②位于重要功能区。③开放性凹陷性骨折。④横跨大静脉窦的凹陷骨折伴有硬脑膜外血肿并引起颅内压增高者。凹陷性骨折复位方法:边缘完整的凹陷性骨折宜采用钻孔直接抬起复位;粉碎性凹陷性骨折采用四周钻孔游离体骨瓣复位法。

  脑震荡

  (1)卧床休息1~2周。

  (2)对症处理,给安神、镇静、止痛及维生素B类等药物。

  (3)耐心细致的解释消除患者顾虑。

  (4)症状减轻后可早期恢复正常活动。

  脑挫裂伤

  (1)严密观察意识、瞳孔、生命体征变化,及时发现和处理颅内高压引起的颅内血肿脑水肿

  (2)保持呼吸道通畅,保证供氧。

  (3)维持水电解质平衡,防治高血糖症。

  (4)脱水利尿剂。

  (5)严重蛛网膜下腔出血无明显颅内高压者,尽早行腰穿放血性脑脊液。

  (6)防治癫痫。

  (7)给脑细胞活化剂。

  (8)必要时行亚低温疗法。

  (9)脑挫裂伤水肿加重导致颞叶沟回疝早期征象时,尽快行开颅去骨瓣减压和清除挫裂伤手术,以挽救生命。

  (10)加强护理,后期注意功能训练。

  丘脑下部损伤

  (1)高热时行亚低温治疗。

  (2)尿崩症给予垂体后叶素5~10U皮下注射,2~3/d。

  (3)应激性溃疡消化道出血应给予多种止血剂、输血、口服冰盐水加去甲肾上腺素液、凝血酶等。若以上措施无效时,可行内镜止血;必要时行胃大部切除术。

  颅内血肿

  (1)非手术治疗:仅用于病情稳定的小血肿。

  适应证:①无意识进行性恶化。②无神经系统阳性体征出现或原有神经系统阳性体征无进行性加重。③颅内压无进行性增高症状和体征。④CT扫描:除颞区外大脑凸面血肿量<30ml,颅后窝血肿<10ml,无明显占位效应(中线结构移位<5mm)、环池和侧裂池>4mm。

  特别注意动态观察患者意识、瞳孔和生命体征变化,必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大,应立即行手术治疗。

  (2)手术治疗:

  适应证:①有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。②CT扫描示明显脑受压的颅内血肿。③幕上血肿量>30ml、颞区血肿量~20ml、幕下血肿>10ml。④患者意识障碍进行性加重或出现再昏迷。

  治疗方法:①颅骨钻孔引流术:适用于亚急性和慢性硬脑膜下血肿、急性硬脑膜下积液。②开颅血肿清除术:适用于各种类型急性颅内血肿和迟发性颅内血肿。

闭合性颅脑损伤并发症

  颅脑伤后并发症和后遗症

  脑外伤后综合征

  颅脑伤后数月仍存在头痛失眠、记忆力减退、乏力等症状。处理:①耐心细致的解释工作和心理咨询,消除顾虑。②对症治疗;③鼓励病人适当地参加体力锻炼,恢复日常生活和工作。

  颅内低压综合征

  颅脑伤后出现直立性头痛、头昏。腰穿颅内压<0.49kPa(50mmH20)诊断可成立。处理:①平卧或头低脚高位;②鼓励患者多饮水和静脉补充平衡液或5%葡萄糖盐水3500~4000ml/d;③腰穿注入过滤空气或氧气10~20ml,或注入生理盐水10~20ml,每日或隔日一次;④脑脊液漏经久不愈所致的颅内低压,应予手术修补。

  颈内动脉—海绵窦瘘

  ①伤后出现突眼、眼结膜充血水肿、眼球活动障碍、颅内有杂音、压迫同侧颈动脉杂音消失,即可明确诊断。②脑血管造影确定病变范围。处理:血管内介入栓塞治疗是本病的首选方法,包括可脱性球囊栓塞术和微弹簧圈栓塞术;栓塞疗法无效时,可考虑直接开颅手术,包括电凝固术、经海绵窦颈内动脉修补术。

  外伤性脑脊液漏

  颅底骨折后脑脊液经鼻腔或耳道流出。急性期常混有血液,低头时脑脊液漏出明显增多。下列检查有助于明确诊断:①流出液糖定性试验:试验阳性即为脑脊液。②漏出液含血性时含糖检查不可靠,可用一干纱布或吸水纸滴数滴漏出液,在血斑外有液体向周围浸出即为脑脊液。③头颅X线平片或CT扫描可见气颅。④CT脑池造影有助于确定漏口。处理:大多数可自行愈合;非手术疗法3~4周以上不愈;反复发生漏或并发化脓性脑膜炎者,行手术治疗。手术方法:开颅找到硬脑膜破损处将其修补缝合。若脑脊液漏来自蝶窦、应经鼻蝶窦进行修补缝合时,可采用肌肉覆盖或在鞍结节处钻孔将肌肉填塞到蝶窦内。

  长期昏迷

  目前国内外大多数学者将颅脑伤后持续昏迷1个月以上,称为长期昏迷。对于颅脑伤患者持续昏迷6~12个月以上,并出现去大脑状态或去皮质状态,但生命体征稳定,经脑复苏系列治疗无确定效果者,可考虑为植物生存状态,但仍应积极处理,以观后效。处理:①防治各种并发症。②终止使用苯妥英钠、巴比妥类药物。③尽早使用脑细胞活化剂,如ATP、辅酶A、B族维生素、胞二磷胆碱、神经节苷脂、纳络酮等。④中医中药和针灸治疗。⑤尽早让患者听喜爱的歌曲、亲人谈话等。⑥尽早行高压氧治疗,通常需2~3个疗程以上。

  颅骨缺损

  ①手术适应证:颅骨缺损直径3cm以上,病人伴有不安全恐惧感,有明显体位性头昏、头痛等颅骨缺损综合征或影响美观者。②手术禁忌证:创伤部位感染、颅内高压、缺损处头皮广泛疤痕或血液供应不良、严重脑功能障碍、长期卧床患者。③手术时机:一般在伤后3~6个月,若伤口曾有感染,应在创口愈合一年后修补。④修补材料:可采用自体或异体骨、金属材料(如钛合金)、有机玻璃或硅橡胶等。

  外伤性癫痫

  颅脑损伤后出现局灶性或全身性癫痫发作。脑电图检查对确定癫痫诊断和病灶部位有重要价值。处理,①对于颅脑损伤后已发生癫痫患者应该正规服用抗癫痫药物治疗,疗程通常为1~3年。目前临床常用抗癫痫药物包括苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等。②对于正规药物治疗2~3年以上,仍有癫痫频繁发作者,可考虑外科癫痫灶切除和药物治疗。

闭合性颅脑损伤术后

  预后情况主要有脑损害后神经官能症,脑功能障碍和外伤性癫痫。

  预防措施主要为:中重型颅脑损伤的病人,应特别注意预防肺炎,尿路感染和褥疮。要加强护理,定时翻身,清洁口腔,清除呼吸道分泌物,留置尿管,定期膀胱冲洗。

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