急性脑出血

急性脑出血概况

　　脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。

急性脑出血病因

　　1.常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。

　　2.此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。

　　3.用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。

急性脑出血症状

一、基底核区出血

　　1.壳核出血

　　较常见，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。

　　2.丘脑出血

　　常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑岀血致丘脑中间腹侧核受累可岀现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动；优势侧丘脑岀血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。

　　3.尾状核头出血

　　常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状不多见。

　　4.脑叶出血

　　如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、表达性失语、摸索和强握反射等；颞叶岀血可有感觉性失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶岀血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。

二、脑干出血

　　1.脑桥出血

　　大量出血(血肿>5ml)累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量岀血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

　　2.中脑出血

　　少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为韦伯综合征或红核综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。

　　3.延髓出血

　　更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心率、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的延髓背外侧综合征。

　　4.小脑出血

　　常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12~24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。

　　5.脑室出血

　　常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。

急性脑出血检查

　　（1）CT

　　CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。

　　（2）MRI和MRV

　　对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。

急性脑出血治疗

一、一般治疗

　　1.一般应卧床休息2~4周，保持安静、避免情绪激动和血压升高。有意识障碍消化道出血者禁食24~48小时，必要时应排空胃内容物，同时注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂，而便秘者可选用缓泻剂。

　　2.脑水肿可使颅内压增高，形成脑疝，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，不建议用激素治疗脑水肿。

　　3.收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg时，要用持续静脉给予降压药物，以积极降低血压；收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg时，如果同时颅内压增高，要监测颅内压，可间断或持续静脉降压药物降低血压，但要保证脑灌注压>60～80mmHg；如果没有颅内压增高，降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快，引起脑低灌注。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。

　　4.止血药物，如6-氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等，对高血压动脉硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，如鱼精蛋白和维生素K1。

　　5.亚低温治疗，是脑出血的辅助治疗方法，有一定效果。

二、药物治疗

　　1.止血药物

　　重组Ⅶa因子用于止血治疗，脑出血发病后应用重组Ⅶa因子治疗可限制血肿扩大；应用氨甲环酸，出现血肿扩大的较少且病死率更低。

　　2.降血压

　　常用药物包括肾上腺素拮抗剂，如艾司洛尔、乌拉地尔、拉贝洛尔；血管扩张剂，如硝普钠、尼卡地平、依那普利；利尿剂，如呋塞米等。

　　3.神经保护剂

　　脑出血6小时内应用自由基清除剂NXY-059治疗，安全、可耐受。

　　4.血糖控制

　　血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖水平。

　　5.中药制剂

　　中药制剂在我国也较多应用于治疗脑出血，中药可用安宫牛黄丸、至宝丹、苏合香丸等芳香开窍剂。

三、手术治疗

　　严重脑出血危及患者生命时内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。病情正在恶化的小脑出血患者、脑干受压，或脑脊液引流受阻的脑积水的小脑出血患者，应尽可能手术清除血肿。主要的手术方法包括去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。但如果患者预期幸存，外科治疗较内科治疗通常增加严重残疾的风险。

急性脑出血并发症

　　1.颅内压增高

　　脑出血患者早期颅内压控制在合适水平，可以改善患者预后。重症患者可监测颅内压和脑灌注压，常用控制颅内压增高的方法包括抬高床头法、镇痛和镇静、脱水降低颅内压。脑出血患者出现严重脑积水，且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑脑室引流，以挽救生命。

　　2.癫痫发作

　　出血性卒中，尤其脑叶出血，更易引起癫痫发作。若出现癫痫发作或脑电图提示癫痫发作，伴有认知行为改变，均需给予抗癫痫药物治疗。

　　3.深静脉血栓和肺栓塞

　　脑出血患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险很高，且常于前两周内发生，明显增加病死率。可使用外部压迫装置治疗，如气压治疗、药物治疗和下腔静脉滤网治疗。一旦发生深静脉血栓和肺栓塞，应该积极个体化治疗。

　　4.脑心综合征

　　该疾病严重时会引起心脏跳动节奏等发生异常，引起脑心综合征，患者常会有严重的心动过速、室颤等，严重时可引起猝死。

急性脑出血预防

　　（1）控制高血压；

　　（2）降低饮食中的胆固醇和饱和脂肪含量；

　　（3）戒烟；

　　（4）控制糖尿病；

　　（5）避免过度肥胖；

　　（6）多吃水果和蔬菜；

　　（7）适当运动。