生殖细胞瘤

生殖细胞瘤概况

　　颅内生殖细胞瘤是临床上比较少见的一种恶性肿瘤，发病率在3.5%左右，多见于青少年群体以及儿童，在老年人群以及幼儿中较为罕见，好发部位是鞍区以及松果体区，在丘脑、基底节部位较为少见，生殖细胞瘤极易导致脑脊液散播种植，并对周围的结构进行侵犯，早期精确、有效的诊断对于患者疾病的治疗具有十分重要的意义。

生殖细胞瘤病因

　　在胚胎发育过程中，卵黄囊内胚层分化的原始生殖细胞移行至尿生殖嵴，然后达到性腺，如果移行过程中残留了部分细胞，而嘴部中线部位的原始细胞则是颅内生殖细胞瘤的起源，因此颅内生殖细胞瘤好发于中线部位（松果体区、鞍区），但第三脑室的发育可使残留的原始细胞偏离中线而异位，所以10%的生殖细胞瘤也可发生于丘脑基底节区等非中线部位。

　　颅内生殖细胞肿瘤发病机制现如今尚不明确，由于肿瘤脑腔内占位及压迫脑组织等因素，临床主要表现为颅内压增高、脑室扩大、梗阻脑脊液循环、尿崩症、视力视野障碍以及发育迟滞等症

生殖细胞瘤症状

　　总体而言，多饮和多尿是较常见的症状，其次是视觉困难以及生长异常。这些症状可能被归因于精神疾病或内分泌功能异常，导致诊断可能会延迟数月至数年。不同部位发生的生殖细胞瘤产生的症状各有不同。

　　1.鞍区肿瘤

　　鞍区肿瘤患者的病史较短，多为数月，常表现为下丘脑-垂体的功能障碍，如尿崩和全垂体功能的减退;也可以引起视力视野的损害，可能伴有脑积水和颅内压增高。约90%以上鞍区生殖细胞瘤患者以中枢性尿崩症为首发症状。

　　2.松果体区肿瘤

　　松果体区肿瘤病史稍长，可为数年，由于压迫中脑顶盖，患者可出现Parinaud综合征，表现为眼球不能上视，或伴有瞳孔对光反射消失;由于导水管受压可能引起梗阻性脑积水，颅内压增高，引发头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等症。此外，约有70%的患儿可出现性早熟。

　　3.基底节区肿瘤

　　肿瘤位于基底节和丘脑，可导致运动和感觉的传导通路受损，出现偏瘫、偏身感觉障碍等症状。

生殖细胞瘤检查

　　1.颅骨平片

　　均可显示有颅内压增高的征象。40%～60%的病人可有松果体异常钙化，尤其是当钙化发生在10～15 岁的小儿时，钙化斑直径超过1cm，钙化向下后方移位者，均是诊断生殖细胞瘤的有力证据。

　　2.放射性核素扫描

　　连续脑闪烁断层核素扫描，绝大多数可见到核素在肿瘤中蓄积，直径大于1.5cm。

　　3.CT 扫描

　　CT 扫描可精确地确定其大小、部位及其周围关系。平扫CT 可见与脑灰质等密度或稍高密度，松果体区生殖细胞瘤钙化的几率较鞍区生殖细胞瘤高得多。当松果体区生殖细胞瘤生长过程中有时将钙化的松果体(呈弹丸状)包绕在其中，故钙化的“弹丸”可能在瘤内，也可在肿瘤的周边，常在侧方或后方，偶可被推挤至前方。肿瘤外形呈圆形，不规则型或呈蝴蝶形，后者在诊断生殖细胞瘤有着特征性价值。正常人松果体钙化率约为40%，而有生殖细胞瘤患者的松果体钙化率近100%;鞍上生殖细胞瘤可无钙化或细小的钙化。

　　增强CT：当CT 平扫发现病变的情况下应立即注药做CT 强化扫描，表现为中度到明显的均匀一致的强化，少数强化不均匀，可显示较小的囊变。故儿童或青少年，CT 发现有松果体区稍高密度肿物，注药有均匀强化(少数可不均匀)，若有弹丸状钙化，则强烈提示为生殖细胞瘤。鞍上生殖细胞瘤位于中线漏斗和(或)垂体进入鞍内，侵犯神经垂体也不少见。鞍上生殖细胞瘤可为圆形或分叶状，CT 平扫和增强与松果体区相似，但有的学者指出此部位的生殖细胞瘤鲜有钙化发生。除了上述“单发性”肿瘤之外，关于“多发性”的生殖细胞瘤，较典型的是在做CT 检查时同时发现2 或3 个生殖细胞瘤。CT 检查对生殖细胞瘤有很大价值，尤其对肿瘤的钙化及脑室扩大或移位情况提供重要的资料。不同亚型的生殖细胞瘤有其特有的表现，有时结合临床，甚至可作出肿瘤定性诊断。

　　4.MRI 检查

　　MRI 对显示鞍上小的生殖细胞瘤(直径<1cm)或脊髓转移灶十分清楚;显示松果体区生殖细胞瘤常为圆形、椭圆形或不规则形，多数T1为等或稍低信号，T2 为稍高信号，少数亦可为等信号;注药后均匀一致的强化，边界清楚，有时少数仅呈中度或不均匀强化。有报告20%～58%的生殖细胞瘤有小的囊变，这些囊变由于蛋白性液体或坏死液化所致，通常极小，有时在瘤内有小出血灶，在T1 像为高信号;松果体区者可侵犯中脑和丘脑，在T2 像上有周边模糊高信号影。MRI 对肿瘤的种植或播散显示全面，除了T1及T2像的多发病灶显示清晰，而注药后病变明显强化。底节生殖细胞瘤也是T1等或低信号，而T2稍高信号，注药后可均匀强化，有的显示同侧皮层有萎缩现象。

生殖细胞瘤治疗

　　1.肿瘤切除术

　　近年来普遍应用了CT 及显微外科技术，彻底切除生殖细胞瘤已成为可能。目前常用的手术入路及其选择原则为：

　　(1)经顶枕部经胼胝体入路：适用于第叁脑室后部的生殖细胞瘤。一般做右侧顶枕较大的骨瓣，内缘达矢状窦旁。

　　(2)经幕下小脑上入路：适用于肿瘤位于四迭体池或其下方者。病人可采坐位、侧卧或俯卧位。行颅后窝正中切口。

　　(3)经枕部小脑幕入路：肿瘤位于四迭体上方时可采用此入路。术中骨窗要能暴露矢状窦及横窦的边缘。

　　(4)经侧脑室叁角区入路：主要用于肿瘤向一侧大脑半球生长时。术后常有同向偏盲。

　　(5)经额部侧脑室入路：可行冠状切口，右额骨瓣成型开颅。值得注意的是任何入路均应注意保护好大脑深静脉，肿瘤应分块切除，术中应避免损伤瘤周的脑组织。目前生殖细胞瘤的手术原则是尽可能地彻底切除，术后放射治疗，或先行分流手术，然后再行肿瘤部分切除(一概要求完全切除，实际上是不可能的)。是否适于全切除，首先取决于肿瘤的组织学结构，其次是肿瘤扩展部位。小的和中等大小的生殖细胞瘤有时可以全切，术后死亡率较高。

　　2.脑脊液分流术

　　鉴于肿瘤全切除困难，术后死亡率高，即使肿瘤全切除后，仍难免复发。因此，有人主张采用脑脊液分流术加术后放疗。以往多采用侧脑室-枕大池分流术或第叁脑室造瘘术。近年来多采用带活瓣装置行脑室-心房或脑室-腹腔分流术。分流术的目的是为了解除梗阻性脑积水，术后辅以放疗。有人主张所有病人不管是否行全切术，如有颅内压增高，肿瘤切除前2 周，尤其是肿瘤部分切除者均应行脑脊液分流术。由于生殖细胞瘤极易脱落沿脑脊液播散，故已有分流术后发生腹腔或全身转移的报道。

　　3.立体定向活检术

　　可在CT 导向下行立体定向活检术，明确病理诊断，为下一步治疗提供资料。

　　4.术后放疗及化疗

　　生殖细胞瘤对放射线极为敏感。术后辅以放疗可获稳定的疗效。但体积较大的肿瘤可以复发，对此类病人应加大照射剂量和扩大照射野。由于生殖细胞瘤发生蛛网膜下腔及脊髓种植的转移率达3%～57%，故多数学者认为不管脑和脊髓有无转移，均应常规行全脑和脊髓放疗。一般一个疗程的剂量为40～60Gy，照射野大约为60～100cm2，整个脊髓的放疗剂量为20～30Gy。1 岁以内小儿剂量为成人的50%，5 岁儿童为成人剂量的75%，8 岁以上与成人剂量相同。放疗可引起放射性脑坏死及肿瘤周围瘢痕形成的粘连，尽管如此也有人主张术前应照射20～30Gy 的剂量，以减少肿瘤的血液循环和切除肿瘤时的出血。

　　生殖细胞瘤化学治疗已有不少研究。常用的化疗药物有亚硝脲类、长春新碱、环己米特、放线菌素、甲氨蝶呤、博莱霉素、顺铂等。有不少学者采用不同的化疗药物对生殖细胞瘤进行治疗，均获一定疗效，故认为生殖细胞瘤对某些化疗药物是敏感的，可将联合化疗作为术后的一种辅助治疗。

生殖细胞瘤并发症

　　如进行手术治疗，根据手术方法的不同，可能出现不同的并发症，如损伤中央静脉可引起术后偏瘫，恢复多不完全，大脑内静脉和大脑大静脉损伤可导致昏迷，肿瘤部分切除致术前脑积水未解除，或由于术后脑组织肿胀导致梗阻性脑积水，需行分流手术。如果下丘脑损害可出现体温异常、意识障碍及应激性溃疡等，应给予制酸药物及促醒药物、对症处理等。手术创面大、术中止血不彻底可致脑室内积血。术中应严密止血，术后病情变化时应及时复查CT，作对症处理。

　　尽管生殖细胞瘤的全切除或部分切除的手术死亡率已降至5%～10%，但是鉴于生殖细胞瘤的性质和部位，即使全切后也难免复发和转移，故预后不良。有人长期追踪直接手术的病例，较晚者术后4 年复发。术后辅以放疗，病人可生存5～20 年，有的病例放疗后1.5～2 个月转移的生殖细胞瘤也全消失。但放疗后1 年有20%的肿瘤复发，即使CT 扫描显示肿瘤已完全消失者，也可迅速复发，因此，所有病例应定期复查CT。生殖细胞瘤的1 年生存率为85.7%，5 年以上生存率为35.7%，经过综合治疗50%～80%病人可生存5 年以上，25 岁以下的病人，5 年生存率更高。

生殖细胞瘤预防

　　（1）生殖细胞瘤预防措施是有良好的生活习惯。平时要坚持衣物整洁，并勤换衣服内衣裤。饮食营养搭配一定要均衡，要注意多吃有益身体健康的水果蔬菜，多吃绿色食品，这样才能预防生殖细胞瘤。

　　（2）提高免疫力是较主要的预防措施。平时注意一定要坚持做一些有氧运动，或者多做户外活动，可以及时地把体内的湿气和毒素排出体外，以增强自己的体质。这样的才能有效预防生殖细胞瘤的发生。

　　（3）平时一定要注意生活上的节制，要戒烟酒，要有合理的作息时间安排，不要以为年轻身体可以扛得过去，整夜玩游戏或者聚会喝酒唱歌，搞这些集体活动，其实熬夜较容易伤身体，所以要戒烟戒酒，才能预防生殖细胞瘤。