问：妊娠和产褥期会增加脑动静脉畸形破裂的风险吗？

　　问：妊娠和产褥期会增加脑动静脉畸形破裂的风险吗？

　　答：研究表明妊娠和产褥期脑动静脉畸形患者未发现出血风险增加。因此，我们不建议患有颅内AVM的女性避免怀孕。

　　脑动静脉畸形破裂影像资料

　　出血性中风是妊娠和产褥期的严重并发症，孕产妇死亡率高达35％至83％，占全部孕产妇死亡的5％至12％以上。先前的研究表明，妊娠和产褥期与中风风险增加相关。脑动脉瘤破裂和动静脉畸形（AVM）是主要原因。在一项基于人群的前瞻性研究中，研究人员发现，怀孕并没有增加AVM的出血率，但是在产后时期颅内出血的风险增加了。其他一些研究还发现，怀孕并没有增加AVM出血的风险。日前，另一项研究报告颅内出血的AVM从速度为每妊娠8.1％，较女性患者AVM年度出血率较高的; 但是，这项研究的样本量有限。鉴于妊娠和产褥期AVM颅内出血的报道病例数量不断增加，我们进行了这项研究，以评估妊娠期间和分娩后6周AVM破裂的风险是否增加。

　　为了确定怀孕和产褥期AVM破裂的发生，两名神经外科住院医师回顾了每例病例的颅内出血史和临床记录。在妊娠或产褥期AVM破裂的患者中，我们收集了有关入院时的孕产妇年龄，胎次，胎龄和格拉斯哥预后量表分数，分娩方式，治疗方式以及母婴结局的信息。产妇结局根据5分格拉斯哥结果量表进行分类。胎儿结局是根据分娩1-5-10分钟时的Apgar评分得出的：评分3及以下通常被认为是较低，4-6相当低，而7-10则通常是正常的。

　　研究结果

　　在979名患者中（平均年龄26.1±12.4岁），在25,578名患者-年的随访期间发生了797例出血，年出血率为3.11％。在579位18至40岁的患者中，有16 367位患者-年的随访期间发生了456例出血，年出血率为2.78％，低于其他年龄段的患者（OR = 0.75，95％CI 0.65-0.86，p <0.05）。总体而言，女性患者的AVM年出血率逐年下降。

　　18至40岁之间有393例AVM破裂患者。其中54例曾有过出血，24例（6.1％）在一开始妊娠前接受过AVM治疗，包括手术切除（n = 18），伽玛刀（n = 4）和介入治疗（n = 2）。12例452例以上的孕妇发生了十二次出血，每次怀孕的出血率为2.65％，每年的出血率为3.32％。在剩余的381例患者中，有10 627例患者-年的随访期间发生441例出血，年出血率为4.14％。与不包括妊娠和产褥期的时间段相比，AVM患者在妊娠和产褥期AVM破裂的OR为0.71（95％CI 0.61-0.82）。

　　在妊娠和产褥期AVM破裂的12例患者中，头痛，呕吐，肢体功能障碍和意识改变是主要的临床表现。11例患者在产前，包括中期6例和晚期3例。平均妊娠时间为26.3±7.6周（范围15至38周）。产后只有1例AVM破裂。在妊娠的头三个月或分娩过程中均没有病例。

　　全部患者均接受了紧急CT脑部扫描，并且9例患者接受了紧急数字减影血管造影（DSA）检查以确认大脑AVM。手术后经病理证实为2例患者，先前通过DSA诊断为脑AVM的患者为1例。八名患者的妊娠年龄小于35周。其中，有4名患者选择继续妊娠，其中3名在几周后剖宫产分娩了健康的婴儿，一名在31周时分娩了早产的婴儿。其他4例患者经过广泛咨询后考虑了放射线暴露的潜在生物学影响，选择了流产。

　　全部患者均由多学科护理团队（神经外科，神经内科，妇产科，儿科，重症监护）管理。9例患者接受了手术干预，包括6次（50％）紧急手术凝块疏散和AVM切除，剖宫产3个月后AVM的选择性手术切除，1例行减压开颅手术和1台伽玛刀。手术治疗组有4例胎儿死亡（4例流产），无产妇死亡。保守治疗3例，Spetzler-Martin V级或VI级AVM 2例，III级AVM伴有少量稳定的颅内出血。保守治疗的婴儿中，有一名孕妇死亡。

　　在本研究中，我们未发现18至40岁患者的AVM破裂风险增加，这是中国人口的主要生育年龄。以怀孕时间和产褥期为触发因素的病例交叉分析也未显示18至40岁患者发生AVM破裂的风险增加。这些患者的年出血率与未经治疗的AVM的自然史研究报告的率相似。这些发现表明，妊娠与颅内AVM破裂的风险增加无关。因此，根据我们的数据，我们不建议患有颅内AVM的女性怀孕。然而，面对患者的妊娠破裂AVM的问题仍然具有挑战性。

　　已建立了未经治疗的脑AVM患者出血的几种评估指标，包括患者年龄，AVM位置和深静脉引流。日前，在怀孕和产后期间的AVM破裂的报告病例越来越多并在一些研究中，有人认为怀孕是为AVM破裂的危险因素。在较早的研究中，研究人员回顾了113例年龄在15至45岁之间的颅内中风的年轻患者，发现怀孕存在AVM破裂的风险。但是，另一项研究没有发现AVM的自然病史会因怀孕而改变。较近的一项研究回顾了54名患有脑AVM的妇女，发现4例出血超过62例怀孕。11结果显示，怀孕期间AVM破裂的发生率高于每年的出血率。但是，这些研究的一个重要限制是样本量小。在这项研究中，我们纳入了较大的样本量，并采用病例交叉设计分析了妊娠和产褥期AVM破裂的风险。据我们所知，案例在案例交叉研究设计中充当其自己的控制。只招募有关注事件的患者，并且他们的暴露是间歇性的。怀孕和产褥期是短暂的，AVM的破裂是突然的。因此，怀孕期间和产褥期的暴露是可以用于病例交叉研究的合适诱因。

　　在该研究中，大多数患者在妊娠中期和妊娠中期出现颅内出血，占全部患者的91.6％。在头三个月或分娩期间均未发生AVM破裂的情况。尽管我们没有发现妊娠和产褥期AVM破裂的风险增加，但我们发现AVM破裂在妊娠后期更频繁地发生。这可能与妊娠中期的血流动力学参数，凝血功能和血管壁更广泛的变化有关。

　　由于有关妊娠和产褥期AVM破裂的治疗的样本很少且数据稀疏，因此对这些患者的治疗困难且存在争议。及时准确地诊断颅内AVM至关重要。目前，DSA是诊断AVM的金标准，而CT扫描是诊断颅内出血的优选方法。但是，在使用这些检查时，胎儿辐射暴露是主要问题。在本组中，没有选择在CT和DSA检查后继续妊娠的患者发生放射线致胎儿畸形的情况。多项研究表明，DSA期间对胎儿的合适辐射剂量小。关于放射线照射和怀孕的较新研究还表明，可以对腹部和骨盆进行铅屏蔽来进行脑部CT检查。尽管在铅屏蔽下从CT和DSA对胎儿的额外辐射剂量可能很小，是在妊娠中期至晚期，但仍需要进一步的研究以高水平的证据来证实这一点。

　　目前，尚无I类或II类证据指导孕妇在怀孕期间进行颅内AVM的治疗。手术干预的时间是有争议的。与保守治疗相比，妊娠早期AVM手术切除没有更好的预后。在这项研究中，孕期AVM破裂的12例患者中有1例孕产妇死亡（8.3％的孕产妇死亡率）。看来较高的产妇死亡率与其他大型AVM系列保持一致，后者引用了AVM初次破裂时约10％的死亡风险。接受AVM紧急手术切除的6例患者中没有产妇死亡。但是，并非全部患者都优选紧急手术切除AVM。对于Spetzler-Martin V或VI级患者，优选保守治疗，因为与这些病变手术相关的发病率和死亡率很高。根据我们的经验，对于I至IV级AVM的患者，如果出现脑疝的迹象，应进行颅内血肿的紧急外科手术切除和AVM切除。对于以后怀孕的患者，可以在剖宫产后进行手术干预。此外，包括神经科，神经外科，产科和麻醉科，儿科和重症监护室在内的多学科团队之间的密切合作对于管理该组患者也很重要。

　　这项研究的优势在于它包括了颅内AVM女性患者的大量样本。我们使用病例交叉设计比较了怀孕和产褥期AVM破裂的风险，以及该年龄段（18至40岁）的女性除外。但是，我们知道，该研究的单中心回顾性设计是其局限性之一，并且该研究仅包括中国患者。其次，可能有一些患者有出血但在我们医院住院之前已经住院或死亡。因此，可能存在案件确定偏差。三，我们没有将可能在18岁之前接受过AVM切除术的患者纳入病例交叉分析，并且这些患者在怀孕期间出血的风险较低。此外，我们没有对在怀孕前出现出血的年轻患者进行随访，以确定在随后的怀孕期间是否再次发生出血，因此该研究无法回答一个或多个怀孕是否会增加AVM破裂风险的问题。但是，我们认为这种可能性很小，因为大多数患者在下一次怀孕之前都会进行AVM手术切除。

　　我们的数据表明，妊娠和产褥期脑AVM破裂的风险并未增加。因此，对于颅内AVM患者，我们不建议孕妇怀孕。但是，我们发现AVM破裂通常发生在妊娠后期。因此，在妊娠中期至晚期，应更加注意保持这些患者的相对血流动力学稳定性。妊娠期AVM破裂的患者面临的问题仍然具有挑战性，需要多学科管理，包括神经外科医生，妇产科医生，儿科医生和专科医生。

　　资料来源：《Risk of cerebral arteriovenous malformation rupture during pregnancy and puerperium》