幕上星形细胞瘤是良性还是恶性？-INC国际神经外科医生集团

　　胶质瘤占儿童幕上肿瘤的大多数。一与成人的情况相反，低级别神经胶质瘤在儿童中比恶性病变更常见。大多数低级别胶质瘤是I级或II级星形细胞瘤，这是本章的重点，其余的是少突胶质细胞瘤、神经节胶质瘤和一系列不太常见的病变，如多形性黄色星形细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤和促结缔组织增生性婴儿神经节胶质瘤，它们较常见于儿科年龄组一,2并在本文的其他地方进行了讨论。这些病变的处理受到组织学和肿瘤可切除性的强烈影响。低级别星形细胞瘤历来仅通过手术治疗，对不完全切除的病变使用辅助治疗是一个长期存在争议的领域。相比之下，恶性病变通常采用多模式方法处理，包括术后放疗和近年来的化疗。尽管完全切除的基于皮质的低级别神经胶质瘤的预后较好，并且手术通常是更好的，但是恶性神经胶质瘤患者的存活率一直不是较理想的，并且从研究和治疗的角度来看，这些肿瘤仍然是人们强烈关注的对象。

　　流行病学

　　虽然大多数儿童幕上星形细胞瘤没有明显的遗传或环境原因，但一小部分患者具有易发生肿瘤的潜在综合征。1型神经纤维瘤病(NF-1)是神经胶质瘤较常见的综合征原因，它是由神经纤维蛋白基因(17q)突变引起的，该基因促进G蛋白介导的信号传导。3在这类患者中，肿瘤较常见的位置是视神经管，尽管神经胶质肿瘤，无论是低度恶性还是高度恶性，也可能发生在大脑皮层四。

　　结节性硬化症患者的幕上肿瘤发病率也增加，较典型的是室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGAs),发生在孟氏孔区。这种综合征是由基因突变引起的TSC1或者TSC2通过mTOR途径导致信号失调的基因。5受影响的患者除了皮质和室管膜下错构瘤(结节)、肾脏血管平滑肌瘤和心脏横纹肌瘤外，通常还有癫痫发作、精神发育迟滞和皮脂腺瘤。

　　与神经胶质瘤发病率增加相关的另外两种不太常见的综合征是特科特综合征和李-弗劳梅尼综合征。前者与错配修复或腺瘤性息肉病基因的突变有关，而后者与非错配修复基因的突变有关。

　　病理分类

　　低级星形细胞瘤根据它们的组织学外观被细分成几个组，2包括毛细胞性星形细胞瘤和室管膜下巨细胞星形细胞瘤，它们通常是I级病变，以及纤维性和毛髓样星形细胞瘤，它们被认为是II级病变。恶性胶质瘤被细分为间变性(III级)星形细胞瘤和胶质母细胞瘤(IV级)。

　　毛细胞星形细胞瘤其特征在于具有致密双较星形胶质细胞区域，该区域散布有包含微囊的松散堆积区域。大晶体也很常见。嗜酸性颗粒体和罗森塔尔纤维是特征性的。偶尔可见有丝分裂像、软脑膜浸润和血管增生，但似乎不会对预后产生不利影响，这与非嗜细胞星形细胞瘤。

　　多形性黄色星形细胞瘤通常被分类为II级神经胶质瘤，较典型地起源于颞叶或顶叶，并且通常具有相关的囊肿。这些病变的特征是明显的核异型性，伴有多形性和多核。丰富的富脂细胞和的网织蛋白反应性也是典型的。大约20%的这些病变表现为恶性转化，伴有明显的有丝分裂、坏死和内皮增生。

　　室管膜下巨细胞星形细胞瘤较常见于孟氏孔附近的结节性硬化症，由类似星形胶质细胞的大细胞组成。血管周围的假栅栏现象很常见，但有丝分裂很少见。可以注意到神经胶质和神经元标记的免疫反应性。

　　非毛细胞纤维性星形细胞瘤的特点是核异型性星形细胞过多，缺乏毛细胞病变的特征。III级病变的特征是有丝分裂指数和多形性增加，而IV级病变同时伴有内皮增生和坏死。

　　分子发病机制

　　直到较近，毛细胞性星形细胞瘤被认为很大水平上缺乏一致的遗传异常。然而，一系列的研究表明，这些肿瘤的特征性表现为肿瘤组织的改变。BRAF基因，较常见的涉及易位BRAF和KIAA，或激活BRAF突变，例如BRAFv600E，导致MEK/MAPK途径中下游信号元件的组成型激活。就像ThermalStressCracking热应力龟裂在SEGAs患者中发现的突变，这种反复出现的异常为分子靶向治疗策略提供了见解。

　　低级别纤维性星形细胞瘤通常在CT或T1加权MRI上边界不清，在T2加权像上可能表现为边界不清的信号增强区，在增强像上增强很小。相反，恶性胶质瘤通常在CT和MRI上表现为不规则或环状强化，周围区域在CT上呈低密度，在T1加权MRI上呈低密度，在T2加权MRI上呈高密度，代表浸润性肿瘤和水肿。因为这些病变比低级别的神经胶质瘤生长得更快，所以它们通常产生更大的局部质量效应。

　　尽管在选定的情况下，例如患有NF-1的患者的视神经管神经胶质瘤四、或SEGAs。在大多数幕上星形细胞瘤中，进行手术以明确确立组织学诊断并实现肿瘤切除。

　　操作管理

　　手术干预的时机很大水平上取决于儿童的状况。出现大的症状性肿块的患者在紧急或半紧急的基础上进行切除，而出现癫痫发作和较小肿块效应的较小病变更具选择性地治疗。皮质类固醇(如Decadron，0.1 mg/kg，q6h)通常在患有较大肿瘤的儿童入院时开始使用，或在手术前使用，术中继续使用，如果肿瘤明显缩小，则在手术后逐渐减量。因为患有半球肿瘤的儿童在围手术期可能有癫痫发作的风险，所以即使儿童以前没有癫痫发作，也通常在手术前开始使用抗惊厥药。对于那些以长期难治性癫痫发作为肿瘤表现症状的儿童，可能需要进行正式的术前癫痫评估，以及术中或术中功能和癫痫发作绘图，以优化长期癫痫发作控制的机会。

　　手术的目标(例如，活组织检查、减少肿块效应、总切除)受到术前成像所描绘的肿瘤生长特征的影响。对于界限清楚的浅表病变，如果能够在没有过度风险的情况下实现，手术目标通常是全切。这对于大多数浅表毛细胞性星形细胞瘤、许多浅表非毛细胞性星形细胞瘤和一些浅表高级别胶质瘤是可行的，在这些肿瘤中，获得全切除或接近全切除似乎具有主要的预后优势。相反，对于一些浸润性的、界限不清的高级别神经胶质瘤和跨越中线或广泛侵犯深核和其他关键脑区的非嗜肺性低级别的神经胶质瘤，如果没有不可接受的发病率，广泛切除可能是不可行的。在小的或高度弥散的病变中，作为一种顺利建立组织学诊断以准备辅助治疗的手段，图像引导立体定向活检可能优于广泛的开放手术和有限的肿瘤切除。对于一些具有广泛肿块效应但边界不清的大病灶，开放活检结合次全切除可能有助于稳定患者，为进一步治疗做准备。

　　在过去的几年中，一些辅助药物已经出现，它们促进了以前被认为是不可切除的病变的根治性切除，或者仅在相当高的发病率下才可切除的病变。立体定向引导系统已经允许肿瘤的术前和术中定位，这允许外科医生选择手术方法，该手术方法较小化对功能关键脑的操作并且较大化可以实现的切除范围。一些外科医生也使用超声来提供关于病变位置的“实时”反馈，较近，术中MRI已经在几个中心用于较大限度地切除肿瘤。

　　对于表面皮质肿瘤和不在功能性必需皮质正下方的皮质下病变，通常选择到达病变的较直接轨迹。然而，对于邻近或涉及关键脑区的病变，立体定向和功能映射技术对于选择较顺利的肿瘤入路是有用的。在这点上，已经开发了多种技术用于浅表肿瘤附近或深层病变上方的关键脑区域的功能定位，以帮助选择肿瘤的顺利手术轨迹。这些技术包括功能磁共振成像、扩散张量成像、皮层刺激技术、感觉运动和言语映射。对深部病变的处理也受肿瘤生长主要方向的影响。向内侧生长并侵犯或扩大侧脑室的病变可经胼胝体或经额部进入，而在非优势半球向外侧延伸的肿瘤可在侧裂打开后通过脑岛进入。使用位于感觉运动皮质后面和角回上面的后顶叶入路，可以到达优势半球内的侧向延伸病变和丘脑内更靠后的肿瘤。也可以通过枕骨轨迹到达选定的损伤。较后，只要注意避免损伤运动通路，就可以从旁正中额轨迹到达向前外侧投射的肿瘤，而向下外侧投射的深部病变可以通过颞中回或颞下回或颞沟到达。

　　在获得足够的活组织检查样本后，肿瘤切除通常使用超声波抽吸来使病变中心变小。一些低级别神经胶质瘤，特别是毛细胞肿瘤，具有轮廓分明的瘤周平面，尽管对于大多数非毛细胞和高级别神经胶质瘤，没有观察到这样的平面，并且切除需从内向外进行，直到达到肿瘤和正常脑之间的边界。对于囊性良性星形细胞瘤，其结节边界清晰，囊肿衬里无强化且半透明，囊壁切除是不必要的，而对于囊壁较厚且强化的肿瘤，如果可行，切除肿瘤的这一部分是有确定的，以优化疾病控制的机会。考虑到残留病变的程度是预后的主要评估因素，术后48小时内的影像学检查通常有助于确定肿瘤切除的程度。

　　9岁女孩“打败”了丘脑肿瘤

　　9岁的Dora正处于活泼好动的年纪，但她突然变得病恹恹的，也不爱出门走动，本以为是出门旅行造成的过度疲劳，简单休养即可恢复，但几天之后，Dora开始头痛、四肢无力、频繁呕吐，父母这才意识到问题的严重性，带她去医院检查的结果显示：右侧丘脑占位，建议尽快手术。

　　一想到孩子需要做开颅手术，Dora的父母就忧心不已，毕竟孩子不是缩小版的成人，手术需由更为擅长小儿脑瘤治疗的专家来做才稳妥，怀着这样谨慎的态度，他们来到了加拿大多伦多儿童医院（SickKids），希望由INC国际神经外科顾问团专家成员、国际神经外科学院前主席James T.Rutka教授为孩子主刀。

　　图示：SickKids被“Accreditation Canada”授予模范地位认证（the highest level）

　　事实证明，他们的选择是正确的，James T.Rutka教授表示可以顺利地完成手术切除，并且不会对孩子的生长发育和智力造成影响。在焦急地等待了几个小时后，Rutka教授告诉Dora的父母：手术完成了肿瘤全切，相信Dora很快就会恢复往日的活力。

　　【图1.术前（a）和术后（b）颅脑磁共振MR，术前MR显示右侧丘脑较大囊实性占位，胶质瘤可能，皮质脊髓束（负责人体肢体运动的神经传导束）受压，脑室扩大，术后MR显示肿瘤全切，脑组织复位，无脑出血、脑水肿等损伤】

　　组织病理学诊断结果显示：Dora患上的是毛细胞星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma,PA)，这是一种常见于儿童及青少年的良性生长的胶质瘤，Rutka教授则凭借着丰富的儿童脑瘤咨询经验和熟练的手术操作技巧为孩子的一开始手术争取到了全切，这为Dora的健康成长打下了良好的基础。

　　Dora的快乐治疗之旅

　　“这个儿童医院的确不一般”，在SickKids治病期间，Dora一家不仅体验到了Rutka教授国际的合适咨询。在关怀、慈善、陪伴、舒适等生活的方方面面也得到了较大的便利和慰藉。即使经历疾病，每一位父母都希望孩子快乐。“治疗会不会给孩子留下不好的心理阴影”，Dora父母的担心从来到医院的那一刻起就慢慢消失……

　　在医院里，小Dora不再恐惧。因为在SickKids的治疗不是想象中的冷冰冰的病房，还可以徜徉在儿童图书馆，在儿童剧场看剧，在游戏房与小伙伴一起画画、唱歌、做游戏等，甚至还有可以陪孩子玩耍的“狗狗”朋友……除了医护人员，每天还有义工到病房表演节目，陪你玩游戏，给你讲故事，这些医护人员有的是多大医学院的学生，有的是其它医院的工作人员。