情绪波动大、记忆力下降、说不出话…胶质瘤认知障碍，是哪里出问题了？

　　想象一下，你的思维原本是一条清澈流淌的溪流。可如今，水里被投进了个巨大的石头，而这颗石头正是胶质瘤。这个胶质瘤可能会产生多大影响呢？

　　·你的短期记忆出现了问题，刚听说的名字、转身要做什么，瞬间就忘记。

　　·让你能够正常生活和工作的执行功能，也被打乱，比如你面对一顿简单的晚餐也不知从何下手。

　　·你的注意力再也无法集中，你也无法准确说出你要表达的想法，你甚至会感到一种陌生的情感淡漠，曾经的积极和热情也开始慢慢消失……

　　脑胶质瘤是颅内常见的恶性肿瘤，常以癫痫、失语、认知功能障碍等症状首发。认知功能下降在高级别与低级别胶质瘤患者中均十分常见，并可显著影响其生活质量。

　　尽管手术、放疗等治疗干预后的认知结局已被广泛研究，但在任何干预措施实施之前，胶质瘤本身进展对认知功能的影响同样亟需关注。神经认知域包括：智力水平与病前能力、执行功能、学习与记忆、注意力、语言功能、信息处理速度、视空间功能、运动功能以及情绪功能。

　　INC国际神经外科大咖Mitchel Berger教授团队发表《A Neurosurgeon's Guide to Cognitive Dysfunction in Adult Glioma》，论文综述了与神经认知损伤密切相关的肿瘤学因素，深入理解胶质瘤对功能网络的破坏及其对认知的影响，是精准实施胶质瘤外科治疗的必要前提。

　　认知功能为何受损？

　　探析胶质瘤的神经微环境与临床影响

　　胶质瘤生存于一个由中枢神经系统（CNS）生理特征所塑造的微环境中，该环境促进肿瘤的侵袭与增殖。在此过程中，胶质瘤与神经元微环境之间的相互作用可显著影响认知、语言及感觉运动处理。正常神经认知功能与胶质瘤患者的功能独立性密切相关，但认知功能障碍在该人群中极为常见。

　　广义上，认知功能障碍被定义为1个或多个认知域的受损，包括执行功能、学习与记忆、感知-运动功能、语言及注意力。一项关于胶质瘤患者诊断时即存在认知损害的荟萃分析显示，大多数患者在至少1个认知域存在障碍。

　　胶质瘤患者所经历的认知障碍与重返工作岗位比例降低、即使Karnofsky功能状态评分（KPS）较高仍表现为独立性下降以及生活质量降低相关。不幸的是，患者对自身损害程度的洞察力可能很难及时发现。

　　胶质瘤治疗前、神经认知损害

　　相关的因素有哪些？

　　多种因素与胶质瘤患者治疗前神经认知损害相关，包括高龄、肿瘤部位、瘤周水肿范围及肿瘤大小。

　　1、抗癫痫药物（AEDs）的影响

　　大多数胶质瘤患者使用AEDs，尤以出现癫痫发作者为甚。历史上，这些药物被认为可损害认知功能，其中常见的受损域包括注意力、精神运动速度及记忆。然而，有报道指出新型AEDs（如左乙拉西坦）可能较旧药（如苯妥英）损害为轻。例如，左乙拉西坦对癫痫患者的认知并无显著影响。

　　De Groot等在一组匹配的高级别胶质瘤患者中比较了接受旧AEDs（苯妥英与丙戊酸）、新型AED（左乙拉西坦）及未使用AEDs者的认知表现。左乙拉西坦与丙戊酸均未与认知损害相关；有趣的是，使用左乙拉西坦者在言语记忆测试中表现优于未使用AEDs者。然而，仍需进一步研究以评估其他新型AEDs、剂量对认知结局的影响，以及癫痫控制与认知之间的相互作用。

　　2、地塞米松的影响

　　糖皮质激素是胶质瘤患者症状控制的核心药物。尽管其与失眠、躁狂及抑郁等神经精神症状的关联已广为人知，但地塞米松与认知之间的相互作用尚不明确。在其他外科领域，地塞米松对术后认知的影响结果不一。

　　Glumac等发现地塞米松可降低心脏手术后术后认知功能障碍（POCD）的发生率。一项关于地塞米松对POCD影响的荟萃分析显示，术后地塞米坦组与安慰剂组在认知任务表现上无差异。上述结果能否外推至胶质瘤患者尚存疑问。

　　临床实践中，地塞米松可显著改善瘤周水肿，并在短期内改善患者的功能及认知状态；然而，糖皮质激素长期使用对认知的影响仍需进一步研究。

　　3、胶质瘤部位对认知的影响

　　早在公元2世纪，即有人提出大脑功能定位观，将特定心智能力归因于特定脑区。法国Paul Broca与德国Carl Wernicke首次观察到左侧额叶及颞叶脑损伤及卒中后出现的特定语言障碍模式。Penfield与Boldrey于1937年首次描述清醒皮质电刺激mapping技术用于癫痫手术，进一步推动了部位与功能关联的研究。Ojemann在20世纪70年代进一步发展该技术。

　　目前，大脑支撑心理及认知过程的神经连接仍大部分未知；然而，不同皮质部位存在明确的神经认知损害模式。例如，左侧半球病灶患者更常报告抑郁症状及记忆困难。Noll等比较了左侧与右侧颞叶胶质瘤患者的神经认知任务表现。左侧颞叶胶质瘤患者常在言语学习与记忆、语言任务、执行功能及注意力方面受损，但处理速度正常；右侧颞瘤患者则表现为执行功能、言语学习与记忆、处理速度及精细运动控制受损。

　　Tucha等报道139例未治疗的额叶或颞叶胶质瘤患者，左侧病灶在言语短时记忆任务中损害更明显，而双侧及右侧病灶患者更常出现视空间能力受损。Hahn等发现左侧肿瘤患者记忆丧失更重，言语流畅性及学习能力更差。Wu等探讨岛叶肿瘤相关神经认知损害，发现该部位病灶与视觉对抗命名能力更差相关。Noll等进一步指出，在左侧颞叶内，局限于前颞叶者新学习能力受损重；累及颞叶内侧结构者延迟回忆及再认表现低，提示即使在一个脑叶内亦存在部位特异性认知损害。上述结果及认知功能的侧化现象与卒中文献中的观察一致。

　　鉴于认知功能障碍对生活质量的影响，需在保留功能与更大范围切除及放化疗所带来的生存获益之间取得平衡。

　　4、生长速率对神经认知的影响

　　肿瘤生长速率的概念或可解释神经及认知症状负荷的不同模式。对于生长缓慢的低级别胶质瘤，肿瘤-神经网络功能整合时间更充裕，从而形成功能区的拓扑重构。

　　多项研究已证实，与低级别胶质瘤相比，生长更快的高级别胶质瘤与更严重的神经认知损害相关。Wefel等比较了IDH1野生型与IDH1突变型恶性胶质瘤患者的神经认知损害严重程度。

　　尽管肿瘤大小相似，生长更快的IDH1野生型胶质瘤神经认知功能更差；其在学习与记忆、处理速度、语言、执行功能及精细运动方面的平均任务表现均低于IDH突变型。作为生长潜能的关联因素，高级别胶质瘤亦与更高的神经认知损害发生率相关。Noll等比较了初诊Ⅱ-Ⅳ级胶质瘤患者的神经认知损害发生率，发现Ⅳ级肿瘤患者较Ⅱ、Ⅲ级患者更频繁出现神经认知损害。

　　中外治疗指南均指出手术切除一直是与胶质瘤打的第一仗。第一仗的战况至关重要，关乎胶质瘤全程管理的艰难程度、患者生活质量和生存期。尤其对于疑难位置患者，例如脑干、丘脑、功能区、脊髓等，选择一个技术高超，能够更大程度安全手术的主刀医生至关重要。