胶质瘤手术能切干净吗？我们知道所有胶质瘤的标准治疗是最大安全切除。除了主刀的手术技术是关键，手术团队的配合，各种辅助设备的发展，也为胶质瘤的手术带来积极意义。今天我们分享的是术中功能性脑映射，这是现代胶质瘤手术中一项非常精细的技术。
INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、美国神经外科学院前主席Mitchel S. Berger 教授对其医院近几十年来不断发展的该项技术进行分享，旨在强调如何实现胶质瘤最大安全切除的细节。所有术前影像上传至神经导航工作站，并在整个手术过程中用于指导。继续进行肿瘤切除的决定基于在实时接近功能通路时从映射范式获得的持续反馈。
胶质瘤安全切除的重要意义
胶质瘤手术的主要目标是实现最大程度的肿瘤切除，同时保留功能。目前，新诊断的成人型弥漫性胶质瘤的金标准治疗是最大程度地切除对比增强病灶以及非增强的FLAIR边界。同样，对于IDH突变型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，超出FLAIR边界的超全切除可降低肿瘤复发和恶性转化的风险，并延长总生存期。
肿瘤切地越多就有可能增加新发或加重神经功能缺损的风险，尤其是对于位于功能皮层内或邻近功能皮层的肿瘤。无论如何，尽可能切除肿瘤的前提也是保供能。
术中功能性脑映射是在肿瘤切除过程中识别运动和语言通路并避免医源性神经功能缺损的技术。在适当选择的累及运动和/或语言区的肿瘤患者中，术中脑映射与较少的神经功能缺损、较高的最大切除率和较短的住院时间相关，这转化为更长的无进展生存期和总生存期、更好的体能状态和更高的生活质量。
图1. 图示描绘了左侧岛叶胶质瘤的切除，使用双极皮层刺激识别初级运动皮层和颞上回周围的阴性安全进入区，以及单极皮层下刺激识别在肿瘤减灭过程中应避免的运动和语言白质传导束。
术中映射的术前准备
对于清醒语言映射和睡眠运动映射，术前影像包括：（1）含和不含钆剂及基准点的MRI，用于神经导航方案；（2）功能性白质传导束的弥散张量成像；以及（3）用于功能连接图谱的脑磁图。术前获取DTI和MEG至关重要，因为功能区位置的解剖变异很大。此外，功能性白质传导束可能因肿瘤占位效应而扭曲，功能性皮层可能因神经可塑性而偏离常规位置。因此，MEG和DTI共同很好地近似了皮层功能和皮质下传导束定位，这有助于规划手术入路、开颅边界以及何处应用术中映射。
图2. 一例左侧胶质瘤的右利手患者的脑磁图结果示例，该患者在听觉动词生成过程中，在刺激后650-850毫秒内表现出左额下回、额中回和颞上回的优先激活，在图片命名过程中，在刺激后250-450毫秒内表现出左枕颞皮层、顶上小叶、运动前区和额下回的激活，提示左侧语言功能偏侧化。
尽管使用DTI、MEG和/或fMRI的术前影像改善了患者预后并有助于手术规划，但它不能取代术中功能性脑映射，因为所有术前成像方式都存在固有的误差范围。此外，患者体位、手术操作、肿瘤切除和脑脊液引流导致的术中脑移位可能使神经导航变得不准确和不可靠。基于所有这些原因，必须将这些术前成像方式与术中映射结合使用。正如预期的那样，与单独使用任何一种方法相比，术前和术中映射的结合已被证明可以提高大体全切除率并降低致残率。
术中映射的麻醉注意事项
麻醉团队在安全有效地实施术中脑映射中发挥着重要作用。如图3所示，术中脑映射是一项大规模的协同努力，需要非常具体的人员、设备和组织，以最大限度地提高外科医生效率和患者安全。甚至在麻醉诱导之前，关于通路和体位的决定就可能影响映射的效果。特别是在运动映射病例中，所有通路管线、血压袖带和脉搏血氧仪都应放置在非映射侧的同侧肢体上，以防止对运动诱发电位和肌电图监测的干扰和限制。目标体温应高于36°C，以防止轴突去极化的变化导致不可靠的运动映射结果。患者通常采用半侧卧位，头部转向肿瘤对侧，始终面向麻醉团队，并且在清醒病例中颈部屈曲最小，以减少气道阻塞的可能性，并便于在需要时轻松放置喉罩气道。对于睡眠运动映射病例，可以使用选择性药物在全麻下进行气管插管，放置多个牙垫并小心地将舌头置于中线位置，以防止映射过程中舌撕裂。
图3. Berger 教授所在机构进行清醒语言映射开颅术的标准手术室布局示意图。
术中运动映射技术要点
传统上，术中运动映射最常通过直接在皮层和皮层下水平进行低频双极刺激来完成。该技术可可靠地识别运动皮层，但对皮质下运动通路的识别却不尽相同，Berger 教授所在医院一项包含702例病例的大型系列研究仅在43%的病例中成功映射了下行通路。因此，他们已过渡到三重模态运动映射方案，该方案利用了低频双极刺激、高频单极刺激以及经颅或直接皮层运动诱发电位监测的优势，所有这些都在图1中说明，以实现更安全、更可靠的运动通路识别。
MEP监测旨在在整个脑映射和肿瘤切除过程中提供关于皮质脊髓束完整性的实时反馈。tcMEP是由头皮上的螺旋电极产生的运动反应，该电极将刺激通过颅骨传递到运动皮层。这允许测试两个大脑半球，并将正在手术的运动皮层与完整的对侧半球进行比较，如果运动通路受损，这是一个更特异性的测量。dcMEP是由运动皮层上的皮层条状电极产生的运动反应，该电极不一定总能放置，但如果使用，可以进行持续刺激，并且如果运动通路被中断且信号下降，它将是一个更敏感和即时的信号。
一旦建立了MEP监测，就可以进行实际运动映射的直接皮层刺激。直接刺激的目标是识别在怀疑是运动通路一部分的皮层或皮层下位置产生MEP所需的最低电刺激强度。如果最低电刺激强度低于某个阈值，则该位点为阳性；如果在某个强度以上未引出反应，则为阴性。通过定义阳性和阴性映射位点，可以描绘运动皮层和传导束的边界，并指导何处可以安全切除。
最后，一旦在安全的皮层进入区完成了皮层窗口，并且外科医生准备好开始皮层下肿瘤切除，运动映射完全转为高频单极刺激，如图1B所示。这是因为单极刺激更弥散的特性允许在距离切除和刺激部位数毫米处检测到运动纤维，从而能够更完整地表征所有周围的运动纤维并进行更安全的切除。
术中语言映射技术要点
如果在同一台清醒手术中同时映射运动和语言功能，建议先进行运动映射，因为当患者从麻醉中苏醒时，运动更容易测试和观察。当患者警觉并准备好进行语言映射时，应识别出怀疑与语言和言语功能相关的皮层测试位点，并且这些位点应相隔1 cm。每个位点应至少测试三次，并轮换位点，使得同一区域永远不会被连续刺激两次。在清醒刺激映射期间，由癫痫学家进行ECoG监测可以帮助识别持续的亚临床癫痫放电，这些放电可能导致测试中的假阳性事件。有一位训练有素的神经心理学家/神经语言学家的存在对于安全有效地进行语言映射至关重要，最好是进行术前测试的同一人。
在皮质下区域工作时，细致和间歇性地进行刺激和切除，以及避免凝血，至关重要。然而，同样重要的是，要深思熟虑和平衡地考虑在何处应用映射，并将其使用限制在测试前概率高的区域，因为长时间和/或不必要的映射会增加患者的疲劳和不适。在整个术中语言映射过程中，必须结合对功能解剖的理解和术中神经导航来指导所执行的语言任务和对错误的判读。
术后，对于运动和语言映射，标准方案是在术后48小时内获取含和不含对比剂以及DTI的MRI，不仅用于评估切除范围，还用于识别可能解释任何新发神经功能缺损的DWI信号或DTI传导束不连续性。术后同时获得DWI和DTI对于理解术中发现和预测长期恢复非常重要，因为切除腔附近皮质下白质中显著的DWI受限或DTI不连续性可能支持即刻和长期的神经功能缺损。
结论
最大安全手术切除是胶质瘤手术的标准治疗，因为它已被证明可以延长总生存期并降低肿瘤复发风险。不应为了追求更大的肿瘤减灭而牺牲功能，因为术后神经功能缺损，尤其是运动功能缺损，与更差的生存期和生活质量相关。当肿瘤侵入功能皮层内或周围时，取得平衡是每个神经外科医生面临的挑战。术中功能性脑映射仍然是实现最大安全切除的最有效工具；然而，该领域在不断发展，现有文献中报道的技术也存在差异。通过详细介绍我们机构实践的最新方案，我们希望本综述能够作为一个有效的模板和指南，使各地的神经外科医生能够安全、成功地为胶质瘤手术进行术中运动和语言映射。
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