岩斜区脑膜瘤手术后多久恢复？手术后遗症有哪些？

 大约三年前，55岁的张女士就因为经常头疼而检查出了2cm大小颅内占位，考虑为良性脑膜瘤，当时只保守治疗了一阵没有症状就不再管它了，张女士听说了肿瘤良性且开颅手术的种种并发症后也退缩了，选择了保守观察治疗。没有想到的是，较近头疼加重了，一检查发现脑膜瘤直径长到了7cm多大小，体积增长了3倍多，从影像上看她的脑膜瘤足足占了颅内四分之一！面对如此较大的脑膜瘤，张女士后悔当时没有治疗，同时也对后续的治疗之路一筹莫展。

 

 

INC遇到了不少类似于张女士这样的脑膜瘤患者，由于肿瘤较大，手术风险陡然增高，术后可能出现瘤腔再出血、颅内感染、继发脑梗、癫痫等并发症，相对其他颅内肿瘤发生的概率大多了，相应的手术难度也增加，对于主刀医生的技术水平要求较高。

岩斜区脑膜瘤如何治疗

根据 Kawase 提出的分型将岩斜区脑膜瘤分为 4 型:

(1) 上斜 坡型，肿瘤附着在三叉神经内侧，未侵犯海绵窦;
(2) 海绵窦型，起源于海绵窦后壁的肿瘤，位于三叉 神经内侧，向双侧延伸至后颅窝及海绵窦附着处;
(3) 小脑幕型，肿瘤不仅附着于天幕，也附着于岩骨 嵴，三叉神经向内下侧移位;
(4) 岩尖型，肿瘤附着 于岩尖，位于三叉神经外侧、内耳道内侧，三叉神经 向内上方移位

手术入路的选择

由于肿瘤的生长和侵犯部 位的不同性和多样性，岩斜区脑膜瘤的手术入路多 种多样。此外，由于命名不统一，对其分类体系的不 同，也造成了入路名称的繁多。每一种手术入路都 有各自的优缺点，较适合的入路才是较好的入路; 不 能为了尝试某一新的、难度大的入路而扩大适应范 围; 手术技巧的施展和发挥应该建立在给患者带来 较大利益的基础之上。手术入路的选择需要综 合考虑肿瘤的位置、大小、侵犯部位、脑干压迫程度、肿瘤血供以及患者的年龄、术前听力和面神经功能 等因素。理想的岩斜区脑膜瘤手术入路不仅能够充 分暴露并切除肿瘤，而且能减少对脑组织，是脑 干及 肿 瘤 周 围 重 要 神 经 血 管 的 牵 拉 及 损 伤。 Iaconetta 等根据手术入路所采用的大致方位，将 岩斜区脑膜瘤的手术入路相对简化而直观地划分为 以下几种: 前方入路( 如翼点入路等) 、侧方入路( 如 颞下-经天幕入路、乙状窦前入路/岩骨后入路、颞下 经岩前入路/Kawase 入路) 、后方入路( 如乙状窦后 入路、乙状窦后-经内听道上入路) 以及各种联合入 路。
此外，国内外不少学者都提出了根据不同的岩 斜区肿瘤分型选择其合适的手术入路。近年来也有越来越多的文献报道，根据肿瘤位 置、对神经、血管、脑干侵犯等建立模型多方面综合 评估得出较合适的入路，评估肿瘤切除程度。 目前，乙状窦后入路、颞下经天幕入路和 Kawase 入 路单独使用或联合使用是较常用的手术入路。实际 上需要根据肿瘤生长及侵犯范围来制定相对应的手 术入路。少数大型、较大型岩斜区脑膜瘤，则采用幕 上下联合入路，或二期手术切除。根据肿瘤生长及 侵犯范围来选择合适的手术入路有利于较大化切除 肿瘤并减少术后并发症。此外，本研究主张对于侵 犯海绵窦、与脑干粘连紧密的肿瘤不宜盲目过度切 除，手术以缓解肿瘤压迫为主要目的，避免对颅神 经、重要血管及脑干造成不可逆的损伤。

术后并发症

既往岩斜区脑膜瘤文献回顾显 示手术死亡率在 0%~17% 之间，但术后致残率在 8% ～ 50% 之间。岩斜区脑膜瘤主要术后并发 症包括颅神经功能损伤、偏瘫、术后血肿、脑脊液漏、 短暂性失语、昏迷、脑积水等。岩斜区脑膜瘤手术后较常见的并发症为颅神经 功能障碍，包括动眼、滑车、三叉、面神经及后组颅神 经都有可能因为术中牵拉而引起相应损害症状，甚 至有部分肿瘤与神经粘连紧密、神经受压推移甚至 变薄萎缩，在切除肿瘤过程中神经被离断而造成不 可逆的神经功能损伤。本研究患者术后较常见的并 发症为三叉神经和面神经损伤，其中联合入路对所 有颅神经造成的损伤占比较高，其次为颞下-经天幕 入路对三叉神经的损伤以及乙状窦后入路对面神经 及后组颅神经的损伤。这与岩斜区的神经、动脉解 剖结构以及肿瘤生长侵及范围密切相关。

此外，术前对患者进行听力 检测及脑干听觉诱发电位检测也必不可少。对于后 组颅神经损伤患者，若出现饮水呛咳、吞咽功能障碍 时须及时插胃管防止误吸。 除此以外，对脑干、基底动脉及其分支的保护是 防止出现术后偏瘫、昏迷、呼吸功能障碍甚至死亡等 严重并发症的重要措施。MＲI示肿瘤-脑干边界呈 锯齿状时，通常表明肿瘤与脑干软脑膜之间已失去 蛛网膜界面。此外，肿瘤侵犯软脑膜时，可接受来自 基底动脉血供，如强行分离，势必造成脑干的挫伤，或者损伤基底动脉分支，导致患者术后出现严重的并发症。而部分严重压迫脑干的肿瘤，手术解除肿 瘤压迫，脑干回位后有时会加重水肿，甚至造成脑干 血管过度充盈，继而造成术后脑干出血或梗死，影响患者的预后及生存质量。

颞下入路常常需要 牵拉颞叶，为尽量减少静脉损伤的并发症，术前应通 过磁共振静脉成像仔细评估静脉引流情况和侧支循环; 也可通 过腰大池引流、使用甘露醇以及过度通气等措施来 降低颅压。开颅时，颞下入路的骨瓣下缘应紧邻颧 弓水平的上缘，尽量靠近中颅窝底以减少对颞叶牵 拉，避免损伤 Labbe 静脉、颞底桥静脉、岩静脉等。 随着手术技术的进步，术后脑脊液漏的发生率 已经大大降低。然而，岩斜区肿瘤乙状窦后入路及 Kawase 入路操作不当时仍有可能发生伤口渗液或 脑脊液耳漏，故关颅时需使用骨蜡完全封闭乳突气 房的边缘，对脑膜、肌肉层严密缝合。此外，如乙状 窦后入路术后出现皮下积液时，需及时加压包扎，必 要时行腰大池引流，大多患者能获得较好转归。

预后影响因素

影响岩斜区脑膜瘤患者预后的因素包括术前 KPS 评分＜ 70分、既往岩斜区脑膜瘤切除史、年龄＞65岁、肿瘤对海绵窦的侵袭、脑干压迫、脑干水肿、WHO 分级Ⅲ级、肿瘤的复发进展等。 此外，肿瘤包绕基底动脉 或许也是影响患者预后的因素，尽管本研究中的差异未达到统计学意义。有文献报道，镜下与术后 MＲI 增强扫描均未发现肿瘤 残留的全切除与肿瘤的复发率降低和更好的结局有 关。然而，也有研究报道，术后颅神经功能损 伤、严重并发症的发生率增高与肿瘤的切除率升高有关。岩斜区脑膜瘤的手术切除难度较大；术前对肿瘤进行充分评估，综合考虑肿瘤本身特点以及患者全身情况、术前颅神经功能等，选择较合适 的入路，并结合术中所见，对肿瘤的切除手术做出合 理的临床决策，而非一味追求肿瘤全切，有利于降低 术后并发症、提高患者术后生活质量。由于本研究 的病例数相对较少，随访时间短，故岩斜区脑膜瘤不 同手术入路的特点及对预后的影响因素还有待进一 步研究。