髓母细胞瘤可以做质子治疗吗？

　　髓母细胞瘤可以做质子治疗吗？质子治疗是一种可用于治疗髓母细胞瘤的放疗方法，它是利用质子而非X射线的体外放疗。高能量的质子放疗可以摧毁肿瘤细胞。目前，质子疗法在美国的儿童髓母细胞瘤应用较广，国内已有医疗机构开始尝试引进针对儿童髓母细胞瘤的质子放疗。

　　接受脑瘤治疗的儿童通常会受到放射治疗的显著长期影响。即使是低剂量的辐射也会导致记忆力和智力下降，并对下丘脑和脑垂体造成损害，而下丘脑和脑垂体会产生或引导生长激素、甲状腺激素、可的松以及生殖激素和性激素等必需激素的产生。低剂量的辐射也在第二种辐射诱发的癌症的发展中起主要作用。中等剂量，尤其是与一些化疗药物联合使用，会导致听力损失和其他并发症。高辐射剂量偶尔会导致非常严重的缺陷，如瘫痪或视力丧失。与传统的光子疗法相比，质子辐射可以避免更多的正常组织，因此可以降低许多并发症的风险。

　　髓母细胞瘤是儿童非常常见的恶性肿瘤之一。它通常始于大脑的第四脑室区域。然而，它是一种高级肿瘤，可以利用神经系统中循环的液体扩散到整个大脑和脊柱。尽管诊断和缓解症状需要手术，但治疗中较重要的部分是放射治疗，包括对整个大脑和脊柱的放射治疗。这种治疗被称为颅脊髓照射，通常在手术后几周内进行。除了上述治疗中枢神经系统的常见风险之外，用常规辐射进行脊柱治疗会对肺、心脏、甲状腺、肠、肝和肾以及性腺产生辐射。质子疗法显著减少了对肺部的辐射，并消除了对其他器官的辐射。脊髓照射后，对肿瘤本身或第四脑室的手术床进行额外的放射治疗。在这部分治疗中使用质子可以消除对这些部位的过量辐射，从而降低长期的智力、激素和听力影响。

　　近几十年来，放射肿瘤学领域发生了巨大的变化，这主要是由治疗计划和实施方面的技术进步推动的。质子放射疗法代表了进一步的进步；然而，质子疗法更加昂贵，许多人认为它的前期费用是不合理的。

　　质子疗法不同于传统的光子疗法或基于x光的疗法。带电粒子疗法的物理特性，如质子，允许放射肿瘤学家控制辐射剂量停止的位置，从而使健康组织远离目标体积。第一次检查时，光子和托普托疗法治疗计划的视觉比较将总是显示低剂量辐射扩散与质子疗法较小化。对于髓母细胞瘤尤其如此，髓母细胞瘤是非常常见的儿童恶性脑瘤，必须对整个大脑和脊柱进行放射治疗，以将复发风险降至极低。尽管这种视觉比较很有竞争力，但即使在放射肿瘤学界，对于这种低剂量节约的临床益处也存在着激烈的争论。

接受质子颅脊髓照射(CSI)(上)和x光颅脊髓照射(CSI)(下)的髓母细胞瘤患者的侧视图。

接受质子颅脊髓照射(上图)和x光颅脊髓照射(下图)的髓母细胞瘤患者的横断面视图。

　　质子疗法实际上已经在临床上使用了几十年；然而直到较近，在美国和世界范围内只有有限的几个中心能够使用质子治疗。这种可用性的缺乏在很大程度上导致了支持常规使用质子治疗癌症的临床数据的缺乏。本期柳叶刀肿瘤学马萨诸塞州总医院是质子治疗的先驱机构之一，该医院的研究人员展示了质子治疗儿童髓母细胞瘤的前瞻性研究结果。鉴于这种疾病的严重性，研究人员对疾病控制率的谨慎以及同样重要的长期毒性效应值得祝贺。

　　除了具有不同的物理性质，质子和光子还具有不同的生物效力。一些人认为，与质子治疗相关的生物学不确定性可能导致髓母细胞瘤患者更高的疾病复发率。Yock等人发现，低风险患者的5年无事件生存率为85%，高风险患者为70%。1证明疾病控制率与使用光子的大型合作小组研究中看到的一致。将这一发现与对失败模式的详细分析联系起来，调查者对疾病复发的担忧。

　　同样重要的是，在评估晚期辐射不良影响时，调查者提供了质子疗法提供的低剂量节约的好处的一瞥。用标准光子疗法治疗脊柱会使心脏和肠等前部结构暴露在大量的退出剂量下。使用质子治疗，对前部结构的剂量减少到零。正如预测的那样，在质子治疗的联合治疗中，没有观察到心脏或胃肠道后遗症，也没有记录到继发性恶性肿瘤。相反，作者确实报告了神经认知功能的显著衰退，全量表智商平均每年下降1.5个百分点，主要是由年龄小于8岁的患者接受治疗的结果所驱动的。从业者必须提醒家庭，他们没有能力治疗整个大脑，这种暴露可能与认知障碍有关。

　　这种疾病的罕见性，加上约克和他的同事提出的令人信服的剂量学数据和临床结果，使得对髓母细胞瘤进行光子和质子的随机试验不太可能。这种情况与成人中更常见的恶性肿瘤形成对比，目前正在进行比较这两种模式的随机试验。然而，在缺乏随机试验的情况下，即使是对儿童肿瘤，俄勒冈州这样的州甚至说不应该用质子治疗儿童，所有儿童都应该用光子疗法治疗。如果这种方法被广泛采用，儿童髓母细胞瘤的幸存者可能不必要地遭受心血管疾病和其他不良影响的高发病率。

　　这项研究为儿童髓母细胞瘤的治疗设定了一个新的基准，并强调了先进放射治疗方式的临床益处。许多人担心放射肿瘤学正在成为一个过时的领域，只关注新技术，而不是积极参与绘制癌症的基因组图谱，努力根除这种疾病。从某种意义上说，这可能是真的，对我们这个领域来说，拥抱变化是很重要的。髓母细胞瘤是基因组学和分子分型相结合的典型儿童疾病。随着治疗模式根据这些证据不断发展，放射肿瘤学家参与新的前瞻性研究的设计将变得越来越重要，这可能会改变放射剂量和体积，以避免认知能力下降等后遗症。我们也应该采取措施，通过了解潜在的生物学机制，并从成人患者的临床经验中获得指导，来防止这些患者群体的认知能力下降。

　　与其他专业的从业者相比，我相信放射肿瘤学家一直都明白我们的治疗与潜在的严重副作用有关。我也相信放射肿瘤学的许多人接受新技术，不仅仅是为了拥有较新较伟大的创新，而是为了降低放射治疗对患者生活质量的影响。在生态学中，没有什么比儿科癌症更重要了。