原发性脑干出血到底该保守治疗，还是冒险手术？

　　1瓶盖血看着量少，但如果这“一点血”出在脑干里，就可能让人大脑功能崩溃，甚至危及生命。

　　脑干出血这么凶险还能治吗？那还能手术吗？

　　此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席巴特朗菲教授在《World Neurosurg》上发表了一篇研究，用5个病例的临床分析，探讨了手术治疗原发性脑干出血（PBH）对改善患者术后功能预后的效果，并主张在符合条件的情况下积极采用手术策略。

　　什么是原发性脑干出血

　　为什么它如此凶险？

　　这种“小体积大风险”的出血，就是我们今天要聊的原发性脑干出血（PBH）——它不是其他部位出血流到脑干，而是直接发生在脑干（包括中脑、脑桥、延髓）的出血，最常见的诱因是高血压。

　　它有多危险？看一组数据就知道：

　　在东亚人群中，它占所有脑出血的10%左右，每年每10万人里就有2~4人中招；

　　过去靠保守治疗的患者，死亡率高达30%~90%，就算侥幸活下来，能恢复到“生活基本自理”的人也只占15.3%~78%；

　　哪怕出血量只有1~2毫升，也可能在几小时内让人昏迷、偏瘫、唿吸骤停——因为脑干是大脑的“生命中枢”，管着唿吸、心跳、意识这些最基础的生命功能，一点压迫都可能引发连锁反应。

　　也正因为它太危险，“到底该怎么治”一直是神经外科的难题：保守治疗怕血肿越压越重，手术又怕脑干位置太深、碰伤关键神经。

　　5例患者接受手术治疗

　　功能明显改善

　　研究团队对5例脑干出血患者（年龄45-82岁）实施了血肿清除手术，并在术后进行了长达6个月的随访。

　　先一起来看看这5例患者的基本情况：

　　脑干位置深、周围神经血管密集，手术不能一刀切，研究里的5例患者，都用了“个体化方案”，核心细节如下：

　　手术入路：看出血部位

　　根据血肿位置，分别采用枕下外侧/中线入路、经菱形窝入路（适用于桥脑、延髓出血）或颞下入路（适用于中脑出血）。

　　手术体位：半坐位用的最多

　　多数患者采用半坐卧位，这样不容易有静脉淤血，小脑会因重力“下垂”，手术视野更干净，还能减少对脑干的牵拉；

　　术中保护，靠两个“黑科技”

　　所有手术均在高精度神经导航、术中神经电生理监测下进行，最大程度保护正常脑组织。

　　这5位患者的手术效果如何呢？研究里用了两个关键指标评估效果：

　　1.术后1周：关键功能快速好转

　　2.术后6个月：长期预后更乐观

　　5例患者的mRS评分都比术前低，也就是说，生活能力都有提升，比如：

　　62岁女患者：术前mRS 5分（完全依赖他人）→术后1分（能自己走路，只有轻微手不灵活）；

　　70岁女患者：术前mRS 4分（需要他人帮忙）→术后0分（完全正常）；

　　就算恢复稍慢的71岁男患者：术前mRS 5分→术后4分，也从“完全依赖”变成“能坐轮椅，部分自理”。

　　哪些患者可能适合手术？

　　结合研究结果和过往文献，可以关注这些“潜在适合因素”：

　　术前意识不算极差：没到深度昏迷，没有双侧瞳孔散大；

　　有“脑干受压症状”：比如偏瘫、眼球运动障碍、唿吸不好，且症状有加重趋势；

　　其他参考因素：年轻、血肿量小（最好<4mL）、血肿没有“头尾侧扩展”（没从脑干一头蔓延到另一头）。

　　当然，最终要不要手术，还是要医生结合CT/MRI结果、患者整体情况综合判断。

　　尽管本篇研究报道中的病例数有限，但结果提示精准手术清除血肿可有效减轻脑干压迫，为神经功能恢复创造机会，进而帮助患者尽早开展康复训练。

　　参考文献：

　　Surgical Treatment for Primary Brainstem Hemorrhage to Improve Postoperative Functional Outcomes.World Neurosurgery(2018).