内镜下经鼻鞍区和鞍结节脑膜瘤手术：决策、技术和结果

鞍结节和蝶骨平面脑膜瘤由于与周围重要的神经血管结构密切相关，因此对管理构成挑战。扩大内窥镜经鼻手术的发展和进步提供了一个很好的手术选择，在经过精心挑选的情况下，它可能比经颅途径提供一些优势。这些包括早期去血管化、完全去除硬脑膜和骨、消除脑回缩和增强视觉装置穿孔血管的可视化。
 
内镜在经鼻垂体瘤术中的成功应用，给神经外科医生经鼻入路治疗颅底病变较大的自信和想象力；而内镜下经鼻脑脊液漏的修补经验又为神经外科医生探索硬脑膜内病变提供可行性；显微镜下经口鼻蝶窦入路或经鼻蝶入路切除鞍结节脑膜瘤的报道已较多；内镜下经鼻蝶入路从偶然切除微小鞍结节脑膜瘤，到有计划有准备切除大型脑膜瘤也已有报道；然而这项技术尚未成熟，仍然存较大争议。
 
内镜下经鼻蝶入路的优、缺点内镜下经鼻蝶入路切除鞍结节脑膜瘤的病理解剖基础:鞍结节脑膜瘤生长于硬脑膜下和蛛网膜外，肿瘤在生长过程中将视交叉池向后上推移,而视交叉池或鞍上池为肿瘤及其周围神经、血管结构提供自然界面。内镜下经鼻入路在选择性病例中成为一种合理入路,其优点:
1.入路简单。
2.在入路过程中即达到肿瘤SimpsonⅠ级切除的可能。
3.术中无需牵拉脑组织，对伴脑水肿的病例,可减少进一步损伤脑组织。
4.避免翼点或额外侧入路在分离侧裂过程中对血管和脑纽织的可能损伤，无需在视神经和视交义上方操作,减少损伤视器血运的风险,增加保留和好转视力的机会。
 
该入路主要缺点:
1采用任何颅底修补和重建技术均不完全可靠。
2操作空间相对狭小,操作精确度及灵活性与开放经颅显微于术相比有差距。
3处理动脉性出血不如显微镜下操作游刃有余,
4损害了鼻腔正常生理解剖结构。
 
为解决经颅手术的一些缺点,近10年眉弓锁孔入路成为切除鞍结节脑膜瘤的又一选择。其入路实质与翼点和额外侧入路相同,仍为显微于术,内镜多用于观察。眉弓锁孔入路兼具经颅显微手术和内镜经鼻入路的部分优点,如:开关颅快和牵拉脑纽织轻。但也兼具了这两种手术入路的缺点,如 :不能达到SimpsonⅠ级切除,处理某些意外情况时不从容,此外,还有美容问题。

手术指征

目前,手术指征无统一标准,仍存争议。根据本组经验并结合文献,在开展经鼻蝶入路手术之初应较严格限制手术指征,较佳手术指征为:
①肿瘤形态规则。
②肿瘤与脑组织之间有蛛网膜下腔间隙。
③肿瘤对视神经及颈内动脉系统无包裹。
④肿瘤周围脑组织无明显脑水肿。
⑤肿瘤无颈内动脉系统供血。
 
MRI 矢状位和冠状位T。像可较好显示肿瘤与脑组织间是否有蛛网膜下腔间隙,如有明确间隙为较重要的指征之一。

手术操作技术

在分离肿瘤与周围结构时，应找到蛛网膜界限后再行手术操作。在分离肿瘤与后方视器和前交通动脉复合体时,蛛网膜界限是否存在决定着肿瘤是否能够全切除,以及周围血管、神经是否能够合适保护。
颅底重建和硬脑膜修补是本手术的重要步骤。日前，各种多层修补技术是合适方法,但1次修补成功率并不令人满意。本组采用以肌肉浆﹑肌筋膜和硬脑膜修补片为修补材料的多层重建技术,当缺损边缘硬脑膜暴露不充分时，将肌肉浆呈近似哑铃型填入硬膜内外,外面人,里面小,使肌肉与硬脑膜内外面及边缘贴覆紧密，这是多层修复较重要的一层；但硬脑膜内肌肉人小要适当,否则可能压迫视神经。在较后填塞纱条时勿使肌肉和筋膜层移位。
 
并发症经鼻入路切除鞍结节脑膜瘤的主要并发症是脑脊液漏和视神经损伤。脑脊液漏是经鼻入路较常见的并发症,也是此入路受到质疑的重要原因。有学者研究报告经鼻颅前窝底脑膜瘤切除术后，病人脑脊液漏发生率达40%，其中鞍结节脑膜瘤术后病人更易发生脑脊液漏,鞍结节上方为较宽大的鞍上池，没有脑组织从上方覆盖缺损部位，仅从下方修补缺损的1次成功率低于嗅沟脑膜瘤，再次修补后均需行腰大池引流。
 
视力减退是鞍结节脑膜瘤术后又一重要并发症。视力减退与术者内镜操作经验及与助手配合娴熟程度，术中视神经机械损伤和热灼伤，术后视神经缺血有关。
 
综上，内镜下经鼻蝶入路是鞍结节胶愿瘤外科治疗方法之一，具有手术创伤小，手术时间短及叫达Simpson I级切除等优点。但本方法并不适合全部鞍结节脑膜瘤,需有严格的手术适应证。