脑瘤术后为啥脖子要“开个口子“，气管切开术知多少？

　　摘要：神外术后气管切开术适应症、拔除指征、术后护理、并发症等。

　　在INC接触的很多患者中，有不少术后长期卧床气管切开或/并呼吸机辅助支持的患者，很多询问为什么要气管切开？怎么护理？什么时候能脱机等？

　　气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管和硅胶套管，是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见手术。在神经外科手术后如果患者出现后组脑神经功能障碍，根据病情需要进行气管切开术，并选择呼吸机支持患者呼吸功能。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。

　　后组颅神经功能障碍表现：

　　主要表现为咳嗽反射变弱、咳痰障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌及吞咽困难。单侧后组脑神经麻痹、症状较轻者，可首先保留气管插管，观察神经功能的代偿或恢复情况。如果症状较重、短时间内无法恢复、对侧无法代偿，应尽早行气管切开、鼻饲饮食。

　　气管切开指征：

　　1.患者昏迷或估计短时间内难以清醒；

　　2.患者呼吸功能受损，短期内无法恢复；

　　3.后组脑神经功能障碍表现为主动、被动咳嗽无力、伸舌困难、吞咽困难。

　　拔除气管插管的标准：

　　1.患者意识清醒；

　　2.主动咳嗽有力；

　　3.被动咳嗽有力；

　　4.吞咽功能正常。

　　术后处理

　　1.床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品

　　2.保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。

　　3.保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。

　　4.防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。

　　5.防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。

　　6.拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。

　　术后并发症

　　1.皮下气肿：是术后常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。大多数于数日后可自行吸收，不需作不同处理。

　　2.气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。

　　3.出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。

　　4.拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。

　　5.气管食管瘘：较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。

　　6.伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。发生感染少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。

　　7.管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。术后5-7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是顺利的。

　　8.咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。减少误吸较主要的是加强术后护理。

　　趣读历史起源

　　较早关类似气管切开术的治疗方法的记载见于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教经典“Riveda"(Goodall，1934)，公元2世纪时Galen和Aretaeus的著作中也提到过这种治疗方法。但是，由于解剖知识和手术经验的匮乏，其疗效很差，以至气管切开术一度被称作“外科丑闻”(Goodall，1934)。

　　1546年位意大利医师，Antonio MusaBrasavola为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的一例成功的气管切开术(Frost，1976)。据Goodall(1934)统计，到1825年为止，医学文献中共记载了大约30例气管切开术。适应证包括从上呼吸道中取出金币和血凝块，还有为逃避绞刑而建立秘密的二条气道的失败尝试。

　　19世纪中叶Trouseau(1833)报告对大约200例频于死亡的白喉患者行手术区位气管切开术，拯救了其中1／4的生命。尽管手术技术不断进步，但直到20世纪20年代，Chevalier Jackson明确规定了气管切开的适应症并使手术步骤标准化以后，气管切开术才被人们广泛接受(Jackson，1937)。Jackson(1923)较力谴责其他控制气道的方法，是环甲膜切开术，他认为环甲膜切开术引起的喉和声门下狭窄的发生率高得令人不能接受。

　　主要参考资料：

　　《耳鼻咽喉外科学》-气管切开术