脑瘤术后有哪些并发症？如何避免？

　　开颅手术切除内源性脑肿瘤的目的是建立组织诊断，好转神经症状，延长生存期。在低级别星形细胞瘤、恶性胶质瘤和单一脑转移的患者中，细胞减少手术与生存率有良好的相关性。这些肿瘤的手术治疗也有了的进展，包括常规的皮质映射、无框立体定向和术中磁共振成像(MRI)，全部这些都提高了我们定位和完全切除内在脑肿瘤的能力。因此，了解与细胞减少手术相关的风险是很重要的，这样患者就可以被选择为切除肿瘤的候选人，并就脑瘤手术的预期结果得到适当的建议。本文重点介绍开颅手术切除内源性脑肿瘤(如胶质瘤、转移瘤)的并发症，并着重介绍如何避免这些不良事件。

　　脑瘤术后并发症发生率和避免

　　与内源性脑瘤切除相关的并发症的总发生率在20%到35%之间，包括全部的不良事件(预期的和未预料到的)，无论严重程度如何。特定系列的并发症发生率取决于并发症的定义、研究类型(回顾性与前瞻性)和机构的咨询基础。一般而言，三级神经外科中心的研究人员报告了较高的并发症发生率，他们前瞻性地分析并发症并包括全部不良事件(预期的和未预期的)。因此，由于并发症的分类和数据收集方法的不同，神经外科中心之间的并发症发生率可能无法直接进行比较。

　　减少并发症的关键是完全了解与手术相关的全部潜在不良事件，并制定一个多方位的计划来预防它们的发生。神经外科医生需对病人的病史、神经学发现和影像学研究有深入的了解，才能形成准确的术前诊断。手术方法需因人而异，神经外科医生要么熟悉手术步骤，要么寻求同事的帮助。多方位了解手术解剖，包括正常大脑的结构和功能解剖，以及肿瘤引起的任何变化，是至关重要的。有经验的神经外科医生也会在心里演练整个手术和术后阶段，以识别潜在的危险，并制定适当的应急计划。

　　神经系统并发症

　　在现代外科手术中，因肿瘤而开颅手术后出现新的神经系统缺陷(轻微或严重)的风险在10%到25%之间。以下危险因素已被证明可以评估不良的神经学结果:年龄大于60岁，Karnofsky功能评分小于60，肿瘤位置深，肿瘤靠近大脑的活跃区域。虽然有人担心，肿瘤切除后神经系统的发病率会增加，但有两项研究的结果显示，与次全切除相比，肿瘤全切除(是恶性胶质瘤)的神经系统并发症更少。这一发现可能是由于胶质母细胞瘤未完全切除导致术后水肿和出血的风险所致。对前面提到的危险因素的认识使神经外科医生能够估计个别病人发生神经并发症的风险。在一个临床案例中，一个42岁的病人，神经系统检查正常，并且肿瘤不位于功能区的大脑区域，预计并发症发生率约为5%。相比之下，一个66岁的病人，由控制运动功能的胶质母细胞瘤引起的明显的偏瘫，其预计的并发症发生率高达26%。因此，手术入路需根据患者的相关因素(年龄、神经状态、偏好)和肿瘤(大小、位置、组织学假设)进行个体化。

　　神经系统并发症由下列原因之一引起:(1)直接损伤正常的脑结构，(2)脑水肿，(3)血管损伤，或(4)血肿。正常大脑结构的意外损伤可能是由于肿瘤在邻近的大脑功能区的定位错误造成的。要避免这个问题，首先要熟悉手术区域的正常结构和功能解剖，以及肿瘤边界与邻近关键脑结构的关系。对于位于额后叶的肿瘤，可以通过皮层映射技术识别运动带，从而在切除肿瘤时保留皮层下运动通路。类似地，开颅术使用清醒状态下的语音映射允许神经外科医生较大限度地切除主导颞叶肿瘤，同时较小化术后语言障碍的风险。无框立体定向技术的引入为颅内导航提供了一种简单、直观、准确的方法，从而完全改变了神经外科的实践。无框立体定向能够精确定位浅表肿瘤，并为神经外科医生提供了规划较佳轨迹以接近深部肿瘤的能力，从而较大限度地减少与脑解剖相关的组织损伤。正常的结构(如运动皮层)可以很容易地识别和保存。较后，在整个手术过程中可以监控肿瘤切除的范围，以防止因疏忽而切除正常的脑组织。然而，神经外科医生不应该过度依赖图像引导来确定肿瘤切除的范围，因为在手术过程中，随着大脑的变化，这些信息的准确性会降低。术中无框架立体定位提供的反馈需与常规技术相结合，以评估切除范围(包括视觉检查)、肿瘤腔的测量以及正常邻近结构的识别(如大脑镰、颅底、脑沟)。较近，术中MRI已被用于提供实时指导，在切除内源性脑瘤，从而允许较大限度地切除肿瘤，同时尽量减少对正常脑组织的损伤。

　　脑水肿是神经系统疾病的常见原因，其形式可导致疝出和死亡。导致术后水肿的因素包括过度的脑回缩和恶性肿瘤的次全切除，是胶质母细胞瘤。通过适当的病人体位、换气过度、高剂量皮质激素、利尿剂和间歇性牵开器的放置，可使因过度牵开而引起的脑损伤较小化。无框架立体定向可以用来确定较佳的手术轨迹，并减少需要延长的回缩。然而，在无框架立体定向手术中，过度通气和利尿剂常常被忽略，可能导致过度收缩和术后水肿。较重要的是，开颅和切除恶性胶质瘤应以总切除或根治性次全切除为目标。有限的去鼓胀留下残留的血管肿瘤，有产生脑水肿和瘤内出血的倾向(“受伤的胶质瘤综合征”)。几项研究已经证实，部分切除的恶性胶质瘤患者的神经系统发病率高于全部切除的恶性胶质瘤患者。

　　除了前沿的设备、技术，来操作的手术医生则是影响患者脑瘤手术并发症的主要因素，所以想要好的术后生存质量，医生是重要的。在脑瘤手术上，国际上有国际颅底肿瘤手术教授巴特朗菲教授、加拿大更佳医生James T.Rutka教授、国际神经外科学院的主席William T.Couldwell教授、法国Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席Sebastien Froelich教授。他们的脑瘤手术，切除率高，平均切除率基本都在95%以上，患者预后一般都是的好，而且手术细致，对脑损伤也小，患者一般也不会有什么后遗症。一般来说，很难咨询到这些国际手术教授，但是他们共同作为INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团（WANG）成员，对于中国患者来说，只要通过INC上海处就可以成功咨询他们的手术名额，得到更好的治疗。