成人小脑肿瘤的外科治疗

　　成人小脑病变的性质取决于病人的年龄,临床表现和MRI表现。大约55%~70%的小脑肿物是转移性病变,若病人年龄超过40岁,这一比例更高。累及小脑中线结构的肿瘤有髓母细胞瘤、室管膜瘤、皮样囊肿和蛛网膜囊肿。小脑星形细胞瘤和血管网织细胞瘤主要位于小脑半球。任何部位的后颅窝肿瘤都可引起梗阻性脑积水,但位于中线部位的病变更常见。小脑中线部位的病变引起躯干性共济失调,如步态不稳和走路不协调,而半球病变表现为肢体性共济失调,表现为辨距不良、不能迅速改变运动状态、眼球震颤、肌张力减低、反射减弱。肿瘤直接侵犯脑干和小脑以及颅内压增高均可引起眼外肌运动异常。四脑室周围病变,可引起眼球水平凝视不全,麻痹性眼球震颤,而直接累及脑干的肿瘤,可引起垂直性眼球震颤。位于一侧的肿瘤可引起眩晕,甚至致残。脑干结构受压或直接受侵,可引起颅神经核团及运动、感觉通路的异常。

　　手术方式

　　后颅窝肿瘤的手术方式依据病人的全身状况和肿瘤的良、恶性程度。

　　术前是否需要对肿瘤引起的梗阻性脑积水进行分流或脑室引流,是采用何种手术方法的选择。我们认为手术本身就是对这种脑积水的一种处理,顺利合适地切除足够大的肿瘤,就可以打通脑脊液通路。对于病情危重的病人则另当别论,此时脑室引流是挽救生命的措施,可一直放置引流至病人进行手术为止。

　　后颅窝肿瘤病人,术前应先利用无框架立体定向系统及可靠的标志物进行标记,接着进行头颅增强RI检查。上述检查所提供的信息有利于手术时骨瓣的选择,能够准确地暴露病变并分辨病变的范围。这方法使得暴露范围更小,而定位更准确。考虑到由于脑组织移位造成的误差,这一技术也在术中用来确定病变的边缘。术前使用地塞米松和抗生素。若颅内压过高,应及时插管分流。术中采用控制性机械通气,可以准确地控制动脉二氧化碳分压,减少静脉出血,还可降低空气栓塞的发生率。对于少数允许自发性通气的病人,使用短效吸入麻醉剂,通过改变吸入二氧化碳的浓度调节呼吸频率,有时这一技术对脑干手术很有用。

　　后颅窝肿瘤病人手术可取俯卧位、侧卧位及仰卧头侧位。仰卧位时头偏向健侧,少情况下也取坐位。

　　髓母细胞瘤

　　灰红色易碎肿块,常引起蚓部肿胀并突入Magenie孔。部分病例中肿瘤位于CPA区或小脑幕。与儿童相比,不到一半的成人髓母细胞瘤可引起脑积水。对于诊断为髓母细胞瘤的病人,术前应进行颅颈MRI检查,寻找是否存在播散。若肿瘤已经发生播散,5年生存率明显下降至25%。

　　肿瘤组织很容易抽吸。有必要在小脑扁桃体间去除肿瘤,以识别四脑室的底及出口。一旦找到Magenie孔,切开小脑扁桃体,寻找肿瘤的上缘,用双较电刀电凝后,再用超声装置抽吸肿瘤组织。继续切除肿瘤,直至找到四脑室的外侧隐窝和中脑导水管( Sylvius导水管),不必强制切除粘连在四脑室底部的肿瘤。

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　　完全切除肿瘤,加上术后颅颈放疗,可将5年生存率提高到50%-60%,与之相比,次全切除肿瘤的5年生存率为30%,一般地,女性的预后相对较好。髓母细胞瘤复发,一般发生在后颅窝,额叶也不少见,蛛网膜下腔及体循环可使病变在远处播散,脑室引流使得肿瘤细胞播散到神经系统以外的部位,因此一些作者建议在引流系统中使用一种微孔滤器。即使实施放、化疗,复发后的生存率也很低。