内镜第三脑室造瘘术治疗儿童脑积水效果如何?

　　第三脑室造瘘术可以治疗梗阻性脑积水,前提是蛛网膜下腔通畅和脑脊液吸收正常。治疗效果与病人的个体差异、临床表现和影像学特征有关。下表列举了经第三脑室造瘘术治疗的梗阻性脑积水的原因。

　　对于中脑导水管狭窄,肿瘤阻塞了第三脑室或第四脑室的病人,治疗成功率最高,在75%以上型-对于伴有或不伴有脑膜脑膨出,已经做过分流术的病人以及先天性中脑导水管狭窄或囊肿畸形(如蛛网膜囊肿, Dandy-walker琦形)导致脑积水的病人,治疗效果居中。对于治疗效果居中的病人再次分类,可以找出疗效最高的病人。虽然有治疗成功的少数报道,但对因脑膜脑膨出、出血或感染引起脑积水的婴幼儿行第三脑室造痿术疗效差因此这类病几不是第三脑室造痿术的适应证。经过放疗的病人也不适合做第三脑室造痿术,因为疗效差、解剖结构改变(如第三脑室底增厚)和增加出血的危险。

　　许多临床因素可影响第三脑室造瘘术的治疗效果。病人的年龄与疗效有明显的关系,年龄越大、疗效越好。此关系与脑积水发病时的年龄和做第三脑室造瘘术时的年龄有关。许多研究表明,2岁以下病儿的手术成功率约50%,6个月以下病儿的治疗效果更差。

　　已经有许多研究表明:对于体内有分流管的病人,脑室造痿术的成功率较高。事实上,对于难治性分流感染、分流管功能不全和裂隙脑室综合征的病人,在其他治疗方法无效时,第三脑室造痿术是行之有效的治疗方法。其他种类的脑室造瘘术对已经做过分流术的病人无明确效果。这些相矛盾的结果体现在少部分病人的治疗上。对于做过分流术的病人,治疗效果的提高体现在脑脊液吸收能力的增加;而对于年龄较大病人的治疗效果,很难区分是年龄因素的作用,还是吸收能力的增加。

　　有些医师提倡做术前脑脊液吸收能力的评价,但是,这些技术并没有被广泛接受因为脑脊液流出道的通畅是手术的理论基础,脑脊液吸收能力的研究在选择做脑室造瘘术病人无明确意义。通过观察术后脑室缩小情况(看结果),显示脑室造痿术后脑脊液吸收缓慢增加。因此,术前脑脊液吸收能力的评价并不能帮助判断病人是否适于手术治疗。现在,术前MRI检査可精确评价脑积水的阻塞方式。

　　一旦确定病人有手术指征,神经外科医师必须仔细研究病人第三脑室的解剖关系,此处可影响手术致残率。首先,第三脑室宽度和室间孔直径必须适合内镜的操作(见手术技术)。其次,第三脑室底的厚度和欲穿孔部位与周围重要解剖结构的关系,特别是基底动脉及其分支。过去认为第三脑室底向斜坡膨隆是做手术的必要条件,但现在认为这不是必要条件最后,应明确无结构上的病灶(如肿瘤或AVM)或解剖变异,这些改变将明显增加手术的困难或危险。对于手术指征不确定的病人,应确定第三脑室底的情况,如第三脑室底的解剖情况不适合手术,则不应做内镜第三脑室造痿术。

　　结果

　　目前,内镜第三脑室造瘘术的最终目的是不做分流术。与早期的第三脑室造瘘术相比较,现在的手术成功率较高,而致残率和死亡率较低。开颅做第三脑室造瘘术的死亡率为5%~27%,成功率为37%75%。经皮在X线透视或CT引导下的分流术死亡率为2%-7%,成功率为44%-75%。使用先进的内镜技术和设备,在无CT或MRI立体定向引导,第三脑室造瘘术的死亡率较低(3%~12%),成功率超过75%。

　　对于内镜第三脑室造瘘术效果的判定,最主要的问题是脑室不能回复到正常大小。许多临床资料显示,脑室在术后数月到数年逐渐缩小,表现为室旁水肿减轻和脑外间隙增宽,病人的症状改善。对比分流术和内镜第三脑室造瘘术,虽然内镜第三脑室造瘘术组脑室仍然大,但在术后智力改善方面二者没有明显差异。有些资料显示术后数年造瘘口闭塞,造成内镜第三脑室造瘘术的失败。造瘘口闭塞在影像学上为脑室持续扩大,同时有相应的临床表现。

　　许多术后影像学研究资料显示,术后第三脑室改变(通常在术后3个月内)比侧脑室改变要明显(2年)。另外,第三脑室大小改变与临床表现的改变相符合。

　　许多新方法可对脑室造痿术进行客观评价。内镜第三脑室造痿术后,T2相MRI可显示造痿口处的流空,这与临床表现的改善相一致。这种现象可证明术后脑室造痿口的通畅,特别是对于术后持续脑室大的病人更具意义MRI分阶段增强扫描和多普勒超声可明确造痿口处的脑脊液流速通过术后颅内压监测显示:第三脑室造痿术后3个月,颅内压可恢复到正常水平。确定脑室造痿术后功能状态的方法,可使神经外科医师改进手术技术,以提高治疗效果。影像学检查可对脑室造瘘术效果做客观的评价。

　　相关参考资料来源：Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques