教授手术之Kawsse教授｜颞下经岩骨Kawase入路

　　神经外科，解决的是各类脑肿瘤、脑血管畸形以及脑积水、癫痫等复杂的颅脑相关疾病，一般需要在人类构造较为复杂的“大脑”上动刀，堪称是外科系统中难度规模较大的手术之一，而颅底神经外科则又是神经外科中具挑战性的手术。

　　颅底神经外科囊括了多种手术入路以及解剖三角区，有的更是其发现创始人命名的，倾注了多位国际神经外科教授的成功经验和心血。不同的手术入路和三角区对于患者而言的优势不同，且随着时间的演变不断优化发展。

　　作为颅底外科较为重要的手术入路之一，Kawase入路经硬膜外颞下入路至岩骨嵴切除岩尖，可直接观察到基底动脉下段，颞叶牵拉较轻，并且颞叶引流静脉得以保留,对于手术效果以及患者术后生活质量的提高起到较大作用。

　　什么是Kawase入路？

　　Kawase入路是经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而提出的。起源于椎基底动脉交界处和起源于小脑前下动脉(AICA)的动脉瘤并不常见，在全部颅内动脉瘤中所占比例不到1%。这个区域被下斜坡、脑干和颅神经所包围，在这个所谓的“no-man's land”，外科手术很难到达。1944年，Dandy经枕下入路到达该区域，但由于对颅神经和脑干的损伤，术后并发症发生率和死亡率较高，1965年Drake提出了一种颞下经小脑幕入路，手术效果较好，但是Labbe静脉有较大的概率损伤，由于岩骨嵴的阻挡，手术视野也没法低到暴露基底动脉下段，并且颞叶大幅度牵拉也是比较危险的。

　　而这种经岩前入路切除岩尖降低了颞叶、脑干或颅神经的牵拉损伤的可能性，有助于椎基底动脉交界处周围或小脑前下动脉起始段动脉瘤的手术。

　　Kawase入路手术技术

　　1、手术体位：患者取侧卧位，入路的方位由动脉瘤的位置和方向决定。头皮切口和骨窗位置与标准颞下入路几乎相同。

　　入路中心在岩骨嵴上方低位，用咬骨钳移除颞骨鳞部的下半部，直至中颅窝底。中颅窝底出现在术野后，使用剥离子将硬膜从岩骨剥离，直到识别出岩骨嵴，电凝脑膜中动脉是棘孔附近操作的必要条件。然后用磨钻靠近岩骨嵴前部，磨除岩尖形成一个约2xlcm大小的空间。磨除区域的前方是三叉神经半月节，后方是耳蜗器官，外侧方是蝶岩沟（GPN通过中颅窝前内侧硬膜下的蝶岩沟，走行于岩尖与蝶骨交界处，GPN是定位耳蜗的重要标志，可以识别内侧弓状隆起），下方是颈动脉管和内听道。（即后来由Fukushima命名的Kawase三角或四边形。其前界是三叉神经半月节的后缘，后界是弓状隆起，外界是岩浅大神级或岩浅小神经，内侧是岩上窦。）

【磨除区域(图中点状区)：前方为三叉神经节，外侧为蝶岩沟(SPG)，后方为耳蜗器官，下方为内听道和颈动脉管。SS=乙状窦;SPS=岩上窦;TT=鼓室盖】

　　应注意内听道的位置。鼓室盖的弓状隆起是定位标志，内听道位于外耳道到鼓室盖的延伸线上。当打开内听道时，需特别注意保护硬膜，以免损伤面神经和耳蜗神经。岩尖磨除后，在岩上窦上、下各作小的硬膜切口，用Weck夹夹闭岩上窦，夹闭后再切断岩上窦，随后用缝线将上述两个切口贯通。将切口延长1厘米打开小脑幕可提供足够大的手术空间。动脉瘤位于五和七颅神经之间，岩骨嵴与基底动脉之间的距离约为2.5公分。

【夹闭岩上窦并切开，通过磨除的空间到达位于五和七颅神经之间的动脉瘤】

　　Kawase入路的历史演变

　　1968年Drake和Peerless，或通过颞下经小脑幕入路从上方、或经枕下入路从下方夹闭基底动脉动脉瘤、或经枕下外侧入路夹闭瘤顶向前或向上突出的小脑前下动脉动脉瘤，但当动脉瘤位于基底动脉下三分之一或椎基底动脉交界处时，由于空间有限，此种手术入路都难以显露。当通过颞下入路显露动脉瘤时，可能要将颞叶牵拉以显露岩骨嵴，这种牵拉收缩可能损伤颞叶引流静脉；枕下入路可能需要从脑干中剥离下颅神经。这两种入路都有严重的并发症，是对于位于中线的动脉瘤。夹闭这些动脉瘤的另一种可能的方法是就切除颅底，同时不收缩脑组织或颅神经。

　　自1970年以来，手术切除岩骨嵴已被用于切除听神经瘤，也就是扩大中颅窝入路，能够以较小的脑组织收缩到达桥小脑角和桥脑前中部，并联合硬膜外颞下入路，较大限度地将颞叶引流静脉(如Labbe静脉)的损伤的可能性降到较低，岩骨尖的切除也减少了牵拉颞叶损伤的概率，并且经前外侧入路到达基底动脉下段的距离是较短的。但是采用通常的扩大中颅窝入路时，由于广泛切除岩骨嵴，听觉器官容易损伤。

　　1985年之前无文献报道岩前入路在椎基底动脉动脉瘤手术中的应用，这是Kawase入路的由来，此入路将切除范围限制在岩骨尖部，其中不包括耳蜗器官结构，可以保留听觉功能，尽管岩尖磨除的较大范围仅为7毫米深、2厘米宽，但在镜下有足够的视野。如果是在动脉瘤比较大的情况下，可以通过进一步剪开小脑幕来好转手术空间的限制。因此，使用此种入路对位于中线的动脉瘤和/或向后突出的基底动脉低位动脉瘤进行夹闭更容易，对大脑、脑干或颅神经的牵拉、损伤较小。

　　提出者日本Takeshi kawase教授

　　Kawase入路与国际神经外科同样Kawase三角区都是由国际神外领域的教科书级专家、国际神经外科联合会（WFNS）终身荣誉主席日本Takeshi kawase教授发现、创始及命名的，他目前是INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团的成员。曾两次参加INC国际神经外科顾问团年会。

　　▪国际神经外科联合会终身荣誉主席(2014年至今)

　　▪国际神经外科联合会(WFNS)主席(2013-2015年)

　　▪国际神经外科学院(WANS)一任主席(2005-2006年)

　　▪日本神经外科学会主席(2004-2005年)

　　▪日本颅底学会主席(2005-2011年)

　　▪国际神经外科联合会(WFNS)颅底外科委员会主席(2001-2009年)

　　▪亚太颅底协会主席(1999-2001)

　　▪庆应义塾大学荣誉教授(2010年至今)

　　▪德国科学院院士(2003至今)

　　▪美国神经外科学会会员(1997至今)

　　Takehsi Kawase教授在颅底解剖和手术方面处于国际前沿地位，他以创始发明了高难度的Kawase手术入路。在胶质瘤的治疗方面，教授的团队开发了使用单纯疱疹病毒或肿瘤抗原诱导肿瘤特异性免疫应答，以治疗恶性神经胶质瘤的方法，并有望将这些治疗方法应用于临床环境中。

　　参考资料：微信公众号“TaoShepherd的神外小结”

　　https://mp.weixin.qq.com/s/rOO_NW7ECnfXpcPTC-tEyQ