儿童脑肿瘤能治愈吗？如何治疗？2022 CNNC发布较新《儿童中枢神经系统肿瘤》指南

　　随着神经外科学、放射学技术的进步，以及放射治疗、药物化疗和支持治疗等领域的发展，目前儿童脑肿瘤患者的5年生存率可达73%。其中，临床诊断和监测技术的进步对儿童神经肿瘤学领域的发展产生了较大的影响，通过高分辨力MRI、术中电生理监测、神经导航等技术可使小儿神经外科手术更加顺利，甚至更大范围的肿瘤切除、更轻微的脑损伤。恶性脑肿瘤（如髓母细胞瘤）患儿术后辅助放化疗，可以提高总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。此外，各种支持治疗（靶向治疗和肿瘤疫苗等）技术的发展，亦催生出更多合适的治疗方法，这些新技术新方法均有助于降低治疗相关性死亡率或病死率。

　　根据流行病学调查显示，目前儿童脑肿瘤的发病率已超过白血病，跃居儿童肿瘤的首位，年发病率达2~5/10万且每年新增约10万例带瘤生存者，发病率之高不容忽视，病死率仅次于白血病。我国儿童脑肿瘤发病率无明显地域差异，城市发病率并未高于边远地区，其5年生存率可高达69.8%。在欧美等地区，近10年来脑肿瘤患儿生存率无明显好转，欧洲5年生存率为56.7%~58.2%，美国约为63%；地区，日本5年生存率60%、韩国59%，但印度较低仅为27%；在非洲地区，即使是经济较发达的南非，5年生存率也只有46.4%。虽然，我国脑肿瘤患儿的5年生存率较高，但其死亡率仍居儿童恶性肿瘤，高达2.6~11.6/100万。据文献资料统计，在大量有关国内儿童脑肿瘤的预后分析资料中，有关5年生存率的统计鲜有报道，此与我国患儿流动性大、难以随访有关。

　　对儿童脑肿瘤的治疗方法主要分为以下4种：

　　（1）手术切除。熟练掌握显微解剖知识是外科手术的基础，而术中神经导航、麻醉唤醒和肿瘤实时显像技术则是取得手术成功的必要手段。唯有如此，方能通过手术全切除颅咽管瘤、纤维型星形细胞瘤、室管膜瘤、低级别胶质瘤、原始神经外胚层肿瘤等，使患儿获得良好预后的愿望成为可能。外科手术仍是目前较为合适，也是较常规的治疗方法。近年来，随着神经内镜下扩大经鼻蝶入路手术、神经内镜辅助显微外科手术、神经导航辅助小骨窗手术等技术的发展，使手术中对正常脑组织的损伤进一步减少。

　　（2）放射治疗。对生殖细胞瘤、胶质瘤、脑转移瘤和髓母细胞瘤等儿童脑肿瘤的治疗效果，可部分取代外科手术。其中，体内照射、体外照射、硼中子俘获治疗（BNCT）、立体定向放射外科（SRS）等是主要治疗方式，同时辅以DTI、MRS、PET和SPECT等分子影像学技术，使放射治疗更加精确、合适。

　　（3）药物化疗。目前改进给药途径，以及研发更加合适、敏感的准确化疗药物是研究热点，给药途径包括鞘内给药、血-脑屏障开放剂、经动脉灌注化疗（TAC）、瘤腔内给药等；其中以间质化疗（IC）较有前景，为今后研究方向。单克隆抗体耦合药物可使化疗药物更为精确地与肿瘤细胞特定蛋白质相结合，进而杀伤肿瘤细胞，使精确化疗成为可能。

　　（4）生物治疗。包括基因治疗和免疫治疗，有望成为未来肿瘤治疗的重要手段，基因治疗方法主要包括自杀基因、血管控制剂、抑癌基因和免疫活性基因；免疫治疗方法包括靶向治疗和肿瘤疫苗，其中肿瘤干细胞（TSCs）是未来研究热点。对于接受脑肿瘤手术治疗的患儿，不应只注重手术过程与结果，尚需关注患儿学习、成长甚至今后的工作或生育等问题。因此，今后对于儿童脑肿瘤的外科治疗将会逐渐发展成为多学科咨询模式（包括儿科、新生儿科、神经外科、肿瘤科、内分泌科、康复科和重症医学科等）。

　　儿童脑肿瘤治疗的进展与展望

　　在儿童脑肿瘤外科治疗领域，我国与欧美等国家仍存在较大差距。由于我国在这一领域缺乏原创性研究成果，使我国在国际上难有发言权，因此，拥有能够在国际上占一隅之地的科研成果势在必行。例如，从病理解剖学和组织胚胎学方面阐述脑肿瘤的起源及其生长方式，从分子生物学和病理生理学方面探究儿童神经外科疾病的致病机制、分子诊断新技术和靶向治疗方法等。近年来，儿童脑肿瘤术后神经发生与再生研究发展势头良好、前景广阔，是具潜力的研究领域。

　　1）应用前沿设备和技术，使顺利切除肿瘤的范围进一步扩大

　　 术中MRI、超声和CT近年辅助用于儿童脑肿瘤的治疗，可较大水平增加单次手术切除程度，避免肿瘤残留而行二次手术。为了更大范围地切除病变，同时尽量降低神经组织损伤风险，术中可采用较为成熟的电生理监测技术，有助于顺利切除脑功能区相邻肿瘤；术中应用荧光剂（如5-氨基乙酰丙酸），可以清晰地显示肿瘤边缘，进而增加肿瘤顺利切除范围，目前这种荧光剂尚未用于儿童脑肿瘤手术，但是从现有文献报道，该项技术具有良好的应用前景。

　　2）准确治疗

　　既往10年，随着肿瘤生物学的迅速发展，分子靶向治疗越来越受到关注。尽管分子靶向治疗的研究价值很大，但是在已经注册进行的临床试验中较少见到我国的参与。某些具有靶向性的小分子制剂或单克隆抗体可以合适控制甚至杀伤肿瘤细胞，并且对其他正常细胞的毒性作用较小。例如，髓母细胞瘤的分子靶向治疗研究前景较好，但是由于其病灶邻近脑干和小脑，导致较多患者术后预后不良，因此具挑战性。

　　根据近年髓母细胞瘤细胞遗传学和分子生物学的研究进展，可依据基因表达谱差异和DNA突变类型将髓母细胞瘤分为WNT型、SHH型、Group3型、Group4型共4种类型，每一亚型均呈现不同的生物学特点、临床特征和预后。因此，较新临床试验可据此分型进行研究，在实现化疗药物剂量和毒性反应较小化的同时，确定治疗效果。我们相信将会有更多的分子靶向治疗相关研究成果应用于临床实践，从而为脑肿瘤患儿带来曙光。

　　3）神经再生技术

　　儿童神经系统具有较强的再生能力，因此大多数脑肿瘤术后的患儿神经组织可以再生，神经功能、内分泌功能亦可自然恢复；准确诱导激活内源性神经干细胞功能，并通过迁移和分化补充神经细胞可增强神经功能的可塑性。但是，有时在各种内外环境因素的影响下，可导致神经组织再生受到控制甚至被损害并丧失恢复能力，因此需不断改进神经再生技术，使更多的内分泌功能恢复不良和脑功能区损伤的患儿尽快重建神经系统，通过各种干预手段调控其神经组织再生和脑功能恢复。

　　4）建立内分泌功能障碍监测与重建系统

　　内分泌功能可以影响儿童生长发育和免疫功能，长期以来儿童鞍区肿瘤切除术一直对神经外科医师较具挑战性，不仅涉及垂体-下丘脑功能，同时还包括如何做好术后常规处理，以及防治相关并发症，稍有不慎即可导致患儿生活质量下降，而无法达到预期手术疗效。因此，须正确应对多种代谢激素之间的相互作用、满足患儿在生长发育上的个性化需求、提前考虑应对术后肿瘤复发危险、准确评估患儿代谢紊乱程度，再辅以院内准确治疗，才能好转患儿预后、提高生活质量。

　　儿童鞍区肿瘤患者面临的较大隐患是内分泌功能紊乱，儿童成长发育需内分泌功能的调节，尽管目前有许多可供临床医师选用的调节内分泌功能的药物，但是大部分药物缺乏准确合适的临床依据，因此目前关于儿童鞍区肿瘤的临床治疗是混乱且毫无章法的，亟待创建一套关于内分泌功能障碍监测与重建的系统。南方医科大学南方医院神经外科准备以神经电生理监测和显微监测作为该系统的主要组成，目的在于检测患儿体内离子通道功能，从而正确评估神经肿瘤对神经内分泌系统的影响以及后者对前者的调控方式。

　　总之，该系统有助于准确评估神经肿瘤、内分泌代谢、离子通道三者之间的关系。

　　小结

　　在新时代背景下，创新的技术和设备在医疗领域如雨后春笋般涌现，我国儿童脑肿瘤的治疗紧随准确医学与人工智能（AI）的浪潮，在学术建设方面突飞猛进。医疗信息化建设、人工智能医疗应用和数据变现三大分支的推行对儿童脑肿瘤治疗的基础研究发挥至关重要的作用，并且基于我国国情与广泛的疾病谱开展各类循证医学研究，从而改进儿童脑肿瘤的治疗方案，提高患儿生存率、好转预后。

　　小儿神经外科医师对于儿童脑肿瘤的治疗不仅要汲取既往国内外的经验，更要研发具有当代及未来特色的治疗方法，注重高科技人才的培养、创造适宜的成才环境也是举足轻重的一环。在各种新医疗技术、新医疗设备不断涌现以及准确医学、人工智能迅速发展的大背景下，我国儿童脑肿瘤的治疗迎来了飞速发展的新时期，在水平、学科建设、亚建设和学术团体建设方面均有长足进步。

　　人口密度大、病例数多等是我国儿童脑肿瘤的特点，因此我国儿童脑肿瘤治疗具有培养领军人才和人才梯队、创造适宜成才环境的独特优势。基础研究方面，利用大数据时代的背景，进一步加强在准确医疗、鞍区疾病、松果体区肿瘤方面的基础与应用基础研究，增强国际影响力；临床研究方面，利用病例多和疾病谱宽泛的优势，总结和归纳各种儿童脑肿瘤常见病和少见病的临床特点。充分利用上述优势，可以开展大量行之合适的循证医学研究，进一步提高儿童脑肿瘤治愈率，好转患儿预后。