松果体区肿瘤导致脑积水怎么办？

松果体区肿瘤位置深在，可堵塞中脑导水管，导致梗阻性脑积水，产生颅高压。显微手术切除作为松果体区肿瘤的优选治疗方法。但关于松果体区肿瘤导致的脑积水处理时机和处理方式仍有争议。
 
1．术前对脑积水的处理：有作者认为在开颅手术之前即应行脑脊液引流或分流术，降低颅内压，好转患者一般状况。不过主张术前分流术的Lapras也认为分流术与直接肿瘤切除术时间相隔不能太久，否则影响术中肿瘤暴露。Hemesniemi等对119例松果体区占位病变手术分析，认为术前分流可能使脑室塌陷导致手术显露困难，不利于肿瘤全切。陈劲草等在术前行脑室外引流术，控制ICP在20～25mmHg，保持脑室处于的扩大状态。术前将脑室引流管暂时夹闭，术中开放释放脑脊液，有利于暴露松果体区。我们认为术前尽可能不行脑室外引流或V—P分流术，除非患者术前已出现颅高压危象，否则不利于术中脑组织充分塌陷，且增加颅内感染的危险。
 
2．术中对脑积水的处理：经Poppen入路开颅后可直接穿刺侧脑室枕角，释放脑脊液，降低颅内压，多数可获得良好的显露，可合适减少牵拉，避免对枕叶内侧面牵拉导致术后同向偏盲，而且无需另作切口行脑室外引流术。术中注意缓慢释放脑脊液，引流管口高度不低于术区，以免在远隔部位形成硬膜外、硬膜下血肿。
 
松果体区肿瘤患者在肿瘤切除术后均有不同比例的脑积水不能缓解，需要再次行脑脊液分流术。
 
3．关于分流术式的选择：由于松果体区肿瘤中恶性肿瘤比例高，无论何种分流术式均存在肿瘤沿分流管播散的可能。有人主张神经内镜三脑室底造瘘+组织活检，结合术后放疗，对于松果体区肿瘤合并梗阻性脑积水是一种合适的治疗方法。我们不主张在显微手术切除肿瘤之前处理脑积水，除非患者出现颅高压危象；主张显微手术切除松果体区肿瘤，术中行侧脑室一枕大池分流术，重建脑脊液循环通路。我们认为有以下优点：(1)侧脑室一枕大池分流符合脑脊液循环自然通路。(2)可以采用同一体位，通过一次手术解决肿瘤切除和缓解脑积水两个问题。(3)分流管经枕角穿刺送入侧脑室额角，额角内脑脊液接近正常脑脊液，且不易被脉络丛组织包裹和堵塞，不易因术中出血或肿瘤细胞堵塞。(4)术后脑积水缓解率高。总结松果体区肿瘤合并脑积水患者治疗效果，我们认为，采用Poppen入路显微手术全切肿瘤，结合术中行侧脑室一枕大池分流术，是顺利合适的。
 
松果体区肿瘤相关脑积水并不完全是脑脊液循环通路上的机械性压迫梗阻。可能与以下几方面因素相关：(1)手术时静脉牵拉受压难以避免，且为增加手术显露需切断一些小静脉分支，尽管深静脉特别是基底静脉及其分支与大脑浅静脉间有广泛的吻合交通，具有较强的侧枝循环代偿能力，但侧枝循环开放需要时间，因此术后会出现暂时陛局部脑血流回流障碍，加重局部水肿，导致梗阻性脑积水的发生。(2)因肿瘤长期压迫而使中脑导水管粘连而闭塞。(3)四叠体池、环池的局部蛛网膜粘连及大脑凸面吸收脑脊液的蛛网膜颗粒闭塞。目前对于术后中脑导水管能否再通以及什么时候可以再通尚无定论。