髓母细胞瘤没有全切怎么办？残余＜1.5cm²，TA们却能8年无复发！-INC国际神经外科医生集团

　　哪些髓母细胞瘤患儿被认为是高风险群体？一般是存在肿瘤转移、年龄<3岁、残留肿瘤≥1.5 cm²。不完全的手术切除通常被认为是高复发风险的标志，这促使很多髓母细胞瘤的手术都追求积极的手术全切。但是这一目标却没有考虑髓母细胞瘤的分子亚组（WNT、SHH、第3组、第4组）。

　　积极的手术切除往往增加术后的并发症。无论切多切少，24%的髓母细胞瘤患儿在术后会出现神经功能损伤，全切除（GTR）后高达44%，还可能增加小脑缄默症的发生率，导致患儿出现轻度至重度的持续性认知缺陷、言语障碍和共济失调。要想获得好的预后，必须权衡切除范围与保护关键结构之间的关系。

　　如果结合髓母细胞瘤的四个分子分型，手术切除范围对预后又会产生怎样的影响呢？James T.Rutka教授在国内开展学术沙龙时明确指出：“1.5cm²residual tumour is likely not as important as once thought（1.5cm²的肿瘤残余似乎不再如我们以前认为的那么重要）！”

　　肿瘤残余＜1.5cm²不影响生存期

　　1.5cm²residual tumour

　　为了证实在不同分子分型的髓母细胞瘤中切除范围的预后价值，Rutka教授团队搜集了来自35个国际机构的787例儿童样本。通过基因表达谱分析技术对这些髓母细胞瘤的分子分型进行分组，基于术后影像分为大体全切（GTR，无残留）、近全切（NTR，残留<1.5 cm²）或次全切（STR，残留≥1.5 cm²）。探究手术切除范围按分子亚组和其他临床变量，会对总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）造成什么影响。

　　研究结果

　　在将787例髓母细胞瘤患者（86例WNT，242例SHH，163例第3组，296例第4组）的分子亚组纳入分析后，整个队列中观察到的切除范围的益处大大减弱。相对于STR，GTR在无进展生存期方面仍有益处，但相对于NTR，无论是总生存期还是无进展生存期，这种益处都不明显。

　　整个队列按切除范围（A和C）和分子亚组（B和D）的五年PFS和OS生存曲线。

　　更大的切除范围并没有给WNT、SHH或第3组带来明显的生存期优势。只有在第4组中，相对于STR，GTR的无进展生存期更长，尤其是在有肿瘤转移的情况下。与其他因素相比，切除范围对PFS和OS的影响较小。

　　按亚组和切除范围的五年PFS和OS生存曲线。对于WNT组（A和B）、SHH组（C和D）或第3组（E和F），那些接受NTR或STR的患者与接受GTR的患者相比，没有显著的PFS或OS优势。对于第4组（G和H），增加切除范围与PFS和OS均有关联。

　　Rutka教授团队认为，在考虑分子亚组后，对髓母细胞瘤患者增加切除范围的价值被大大减弱了。虽然最大限度的安全手术切除仍应是标准治疗，但当神经功能缺损的可能性较高时，不建议手术切除微小的残留肿瘤，NTR和GTR在预后上没有差异。因此，如果存在神经功能后遗症的风险，手术不应该追求GTR，NTR反而更有益。

　　直接比较PFS（A）和OS（B）切除范围的多变量森林图。灰色垂直线右侧的圆圈表示风险增加，而灰色垂直线左侧的圆圈表示风险降低。

　　切除范围的重要性

　　目前髓母细胞瘤患者初次手术切除的目标是在没有明显神经功能损伤的情况下进行安全的GTR。如果肿瘤附着在关键结构上，手术可以残余<1.5 cm²的肿瘤，即NTR。神经外科领域存在一个有争议的看法，认为GTR在预后上优于NTR。但是上面的研究结果强调了GTR和NTR之间没有明显的预后差异，医生在切除附着在关键结构上的小块肿瘤残留时应该尽量减少对正常结构的损伤。<1.5 cm²主要通过术后CT来判定。术后MRI容易漏诊非增强的残留肿瘤，特别是当肿瘤位于小脑和脑干之间时。

　　Rutka教授的研究发现并不是反对手术切除，也不支持对髓母细胞瘤进行诊断性活检然后开始辅助治疗。必须承认所有患者都会受益于充分的肿瘤减容和脑干减压。切除庞大、背侧部分的肿瘤通常是安全的，很少导致神经损伤。这个研究可以为小块残留肿瘤的二次手术的价值提供借鉴。

　　TA们未全切，仍能8年无复发

　　No recurrence

　　01 8岁男孩“ALIVE&WELL”

　　8岁男孩因持续3个月的头疼、呕吐就医，检查显示视乳头水肿和共济失调，确诊为髓母细胞瘤。在Rutka教授为他进行手术、放疗、周期性化疗等一系列综合治疗后，男孩不仅在8年的随访中一直正常生活，还状态良好。

　　02 13岁女孩回归正常生活

　　13岁女孩因连续两周头痛呕吐、走路不稳、复视、语言障碍而被查出巨大髓母细胞瘤，导致第四脑室狭窄，伴发梗阻性脑积水。第一次手术成功切除了大部分肿瘤，但Rutka教授考虑到残留的肿瘤侵犯了右侧横窦和乙状窦的交界处，不适合安全切除，因此残留少量肿瘤（<1.5c㎡）。病理显示为间变性髓母细胞瘤，但术后临床检查显示女孩的神经功能正常，无明显运动或感觉功能障碍，术后半年症状明显好转，随访8年未复发。

　　未来走向何方

　　Future