儿童髓母细胞瘤的显微手术治疗策略

既往髓母细胞瘤(medulloblastoma , MDB)采用经小脑蚓部切开手术入路，该入路有损伤齿状核、球状核等深部核团的风险,术后易并发小脑性缄默综合征等,亦或导致肿瘤不完全切除。如何提高髓母细胞瘤的全切除率，同时降低术后严重并发症发生率，是小儿神经外科面临的挑战。髓母细胞瘤的治疗方法包括手术治疗,放射治疗和化学治疗，采用标准化的、规范化的综合治疗能延长髓母细胞瘤患儿的生存期。手术治疗是术后综合治疗的前提条件,如果手术未能全切除肿瘤,将严重影响术后的综合治疗。因此,如何提高术中肿瘤的切除程度是MDB综合治疗的首要环节。
 

一、髓母细胞瘤手术入路选择

自1945年Dandy报告以来，至20世纪末,经蚓部入路被用作第四脑室手术的标准入路。Matsushima于1992年首次提出了CMF开放的临床实用性,这种入路可以广泛暴露第四脑室而不引起蚓裂综合征，从而取代了传统的经蚓部入路。2000年 Mussi和 Rhoton通过CMF开口暴露第四脑室,并将这种入路命名为“Telovelar 入路”,即 CMF入路,强调了额外开放膜髓帆的重要性，促进了CMF入路的推广。Tanriover 等认为CMF入路提供了额外的外侧暴露,如外侧隐窝和 Luschka孔，但经蚓部入路显露第四脑室顶内侧上半部分的视野稍好。与经蚓部入路相比,第四脑室上部腹侧深部肿瘤是CMF入路的主要局限性。Deshmukh 等认为切除C1后弓解决了CMF入路中对第四脑室底上部暴露的局限性,改善了CMF入路的手术效果。CMF入路具有以下优点:早期识别和保护脑干、PICA 、额外显露外侧(如侧隐窝)，可以清晰地观察肿瘤与第四脑室底边界，早期暴露PICA，而且手术视野从下方与脑室底平行,更容易控制出血。

二,CMF开放的类型

1. 广泛开放型:解剖双侧扁桃体-悬雍垂和扁桃体-延髓间隙,并将扁桃体和(或)悬雍垂向上牵开,以获得良好的可视化效果。两侧膜髓帆及两侧外侧隐窝后缘切开可以获得第四脑室的广泛视野，满足切除横向延伸的肿瘤需要，适合于巨大型或大型肿瘤及延伸到导水管的MDB,但术后有并发永久性小脑共济失调、短暂性小脑共济失调和短暂性小脑缄默症的风险，这并不是因为外侧隐窝侧壁的解剖损伤导致。
 
2. 侧壁开放型:完全解剖肿瘤侧扁桃体-悬雍垂和扁桃体-延髓裂,提供良好的术侧视野,单侧切断延伸到外侧隐窝的脉络膜,然后继续向上和(或)向外侧延伸到外侧隐窝的后缘，充分暴露病侧的第四脑室外侧壁,适合于偏侧生长的大型 MDB,避免蚓部切开导致“小脑缄默症”。
 
3. 外侧隐窝开放:当肿瘤位于第四脑室最外侧时,肿瘤的侧向延:伸阻nle了肿瘤的完到切除,需采用外侧隐窝开放法,解剖单侧脉络膜。外侧部肿瘤是最难切除的,因为肿瘤占据外侧隐窝,延伸至CMF ,并进一步伸入小脑延髓和(或)桥脑小脑角池。扁桃体和双中央小叶周围的横向和深部解剖是必要的。

三.CMF入路分型

(一)单侧入路和双侧人路

对于大多数中、小型第四脑室MDB,单侧入路是足够的，大部分MDB可通过单侧入路即可达到满意有效的显露。

(二)根据切开部位分型

CMF入路根据手术路径的不同,分为外侧入路和内侧入路,内侧入路即膜髓帆入路0。Rhoton@将CMF入路的切口可分为3步:
(1) 打开脉络膜,使第四脑室底的全长进入视野。切除脉络膜,尤其是脉络膜带,是实现广泛暴露的关键步骤,打开外侧隐窝不会造成任何神经功能缺损;
(2) 通过下髓帆向上延伸切口,暴露同侧上外侧隐窝,进入第四脑室的完整视野;
(3) 通过外侧隐窝下后壁,在扁桃体和延髓之间定向切开,提供额外进入侧隐窝全长和 Lnschkae孔的通路。根据术中需要可以单独或联合使用 3 个切口。沿正中孔向外侧隐窝方向单纯剪开脉络膜，并向外上方适当牵开小脑扁桃体和蚓垂，即可有效暴露髓纹以下的第四脑室MDB;部分肿瘤突入髓纹以上的髓母细胞,若肿瘤未与第四脑室底明显黏连,亦无需打开下髓帆即可获得满意显露，随着肿瘤内减压和分块切除,操作空间逐渐增大.若肿瘤上极超过第四脑室底上1/4时,需同时开放脉络膜和下髓帆,并将对侧小脑半球和扁桃体向外上方牵开，才能充分显露整个第四脑室MDB。

四,CMF入路的优势

CMF入路设计的理念是,沿自然无血管平面的精确解剖，包括扁桃体-延髓和悬雍垂-扁桃体间隙,通过打开CMF避免损伤该区域的重要结构。与经蚓部入路不同,CMF入路具有肿瘤与第四脑室底界面的早期可视化和解剖优势，对第四脑室上外侧和Luschka孔外侧的完全暴露是其最大优点，是接近第四脑室病变的最佳途径。Tanriover 等P认为切除寰椎后弓提供了一个更宽的工作角度，对第四脑室上部同样也提供了一个宽广的工作角度，这一观点也得到了Deshmukh 等予的支持,即经蚓部入路在进入第四脑室上部的独特优势被CMF入路联合C1椎板切开所抵消。

五. MDB的手术技巧

CMF入路可广泛暴露第四脑室，实现 MDB的完全切除，熟练掌握以下核心技术，有助于提高MDB的全切除率和规避手术风险。
 
1. 神经电生理监测;术中常规行动态脑干诱发电位监测,包括三叉和面神经肌电图监测,引导术中肿瘤切除的进程,提高手术的安全性。
 
2寰椎后弓切除:切除寰椎后弓,以获得更宽广的术中操作角度，特别是对第四脑室上1/3深部的显露。
 
2. 术中显露:尽早暴露肿瘤与第四脑室底之间的界面有利于更安全地切除肿瘤。CMF广泛开放保证了第四脑室腔的良好暴露，包括外侧隐窝和上外侧隐窝,并且避免了扁桃体过度收缩的需要,降低了共济运动和其他小脑功能障碍的风险。
 
4.熟悉正解的解剖:MDB通常会扭曲正常的解剖结构，突出 Magndie 孔，或延伸到侧隐窝，朝向桥 小脑角， 伸入中脑导水管， 蚓部和小脑脚通常会变薄、伸展，肿瘤突出在扁桃体之间或通过扩大的Magendie孔 ,肿瘤减压是通过直接进入肿瘤来完成的。这些病变扭曲了解剖结构,从而妨碍了对正常无血管平面的细致解剖。CMF入路能提供整个第四脑室的良好显露（门部至中脑导水管)。但术中分离CMF时,操作需要精细,并且术者应熟悉PICA 与小脑扁桃体之间的解剖关系，如PICA扁桃体延髓段与延髓前段变化各异的血管祥，同时正确掌握入路的关键技巧和步骤，避免损伤供应延髓背侧的分支造成术后门部的血供障碍。
 
5.松解蛛网膜带,广泛开放CMF:MDB会扭曲毗邻的解剖结构,使之拉长、变薄。在大型肿瘤患儿中,悬雍垂-扁桃体裂被拉长,解剖结构扭曲,在减压前对这个区域进行解剖会导致软脑膜平面破裂,解剖分离前进行充分肿瘤减压，在牵引小脑扁桃体前充分松解周围的蛛网膜黏连，可以避免牵拉性损伤,才能很好地显露第四脑室和外侧隐窝。
 
6.合理使用牵拉技术：解剖自然无血管平面将 有助于更好地回缩，并有助于降低发病率。术中瘤周
界面的仔细解剖和肿瘤内部减压交替进行， 可减少 或避免牵引力造成的损伤， 但大型肿瘤在减压前解 剖这些天然裂缝，可能会造成更大的损伤。 因此，解 剖分离和瘤内减压应该同时进行，先减压，再解剖平 面， 这将有助于最大限度地减少回缩及其引起的损 伤。齿状核位于小脑扁桃体上方的腹侧，为了显示第 四脑室的上外侧角而强行牵开扁桃体的内上部分， 有损伤齿状核的风险。
 
7. 沿自然裂隙分离:MDB起源于下髓帆,肿瘤与小脑之间存在相对清晰的假边界，肿瘤分离过程中始终保持在肿瘤-小脑界面内分离并切除肿瘤﹐可在提高肿瘤全切除率的同时避免损伤小脑。MDB与脑干之间大多存在脑脊液带，第四脑室底侧的肿瘤边界相对规则、光滑、无黏连,只在个别区域存在肿瘤嵌入脑干的现象。
 
8. 肿瘤分离:锐性打开术野的蛛网膜和蛛网膜小梁,游离小脑扁桃体,增加扁桃体和蚓部、血管的游离度,根据肿瘤生长部位及发展方向,个体化地分离CMF的范围。原则是由外下向内上方向分离,先分块切除小脑面的肿瘤再处理第四脑室内的肿瘤，最后分离、切除突入脑干内的肿瘤。切除肿瘤前应先分离出肿瘤与毗邻的小脑和蚓部的界面。瘤内减压需充分，在不增加脑牵拉的前提下，应尽可能完全离断供瘤血管，再行分块切除肿瘤壁。
 
9. 预防术后脑积水:MDB的特性是易随脑脊液播散.种植转移。分离与切除肿瘤前,应先用明胶海绵或脑棉片盖住已暴露术区的脑池，包括第四脑室正中孔和侧孔，防止肿瘤细胞随脑脊液的波动而播散到颅内和椎管内的蛛网膜下腔。
 
10. 侵袭脑干肿瘤切除:当肿瘤附着在脑室底时，可采用低吸引力的超声吸引装置分步吸除黏附在第四脑室底的肿瘤;若肿瘤已侵入脑干内,建议在电生理监测引导下仔细吸除,缩小脑肿瘤体积,达到次全切除;对于边界不清.黏连紧密的MDB,避免强行剥离。
 

术中注意事项

以下几点术中注意事项,可有效提高手术疗效。
1.术中打通导水管,解除梗阻:术中打通脑脊液循环通路是第四脑室内肿瘤的首要任务，无论肿瘤是否全切除。术中要依次开放第四脑室正中孔和侧孔,使脑脊液能正常、有效地进行循环。

⒉.避免过度牵拉:肿瘤显露和切除过程中,应避免对小脑、小脑扁桃体的过度牵拉、反复摩擦及挫伤，以免造成术后脑组织肿胀和增加术后急性脑积水的风险。
 
3. 力争全切除:手术切除程度与患儿的生存率密切相关，手术全切者生存率较高。对于仅黏连脑干的肿瘤,应全切除;但有脑干嵌入浸润者,不强求全切。
 
虽然最大限度的安全手术切除仍然是治疗的标准,但当并发症发生的可能性很高时,不建议手术全切除MDB,因为与近全切除相比,完全切除没有确切的益处。
 
4. 脑干的保护:Atallah等报道儿童第四脑室肿瘤脑干受累率是54.5%，肿瘤侵犯或附着于脑干是影响肿瘤次奎切除率的主要因素全切除意味着完全切除或在脑干上留下一层薄薄的肿瘤以避免脑干损伤。
 
5. 第四脑室底的保护:MDB尽管起源于髓帆，但大型肿瘤往往与脑干、脑室底局部有黏连,即使在显微镜下仔细分离也无法完全避免不损伤神经核。一味追求肿瘤全切除常导致术后并发症，如术后脑干反应,后组颅神经症、术后缄默症等。如果肿瘤与正中孔结构黏连紧密,不应强行切除肿瘤,以避免损伤门部。
 
6. 保护PICA:分离CMF时要注意辨认和保护PICA ,形态各异的血管祥及其重要分支。仔细锐性分离血管周围的蛛网膜,注意有无走向脑干的细小穿通动脉,游离﹑保护支配延髓区域的分支。
 
综上所述,经CMF入路充分利用脑组织本身的解剖间隙，无需切开小脑蚓部即可充分地显露第四脑室,并可早期显示和保护第四脑室的基底结构。掌握显微手术方法和手术中注意事项，采用熟练的显微外科技术,有利于提高肿瘤切除程度,最大程度地减少组织损伤并降低术后并发症的发生率。经CMF入路打开的程度取决于肿瘤的部位和生长方向,大多数肿瘤只需打开单侧脉络膜即可。切除寰椎后弓可增加术中操作的角度，尤其是与第四脑室上部的角度。因此,经CMF入路是一种显露充分、方便实用、安全有效的处理MDB的微创手术入路。