听神经瘤可以放疗吗？

　　问：听神经瘤可以放疗吗？

　　答：听神经瘤是一种良性(非癌性)脑肿瘤，当它从内耳传播到脑干时，生长在前庭神经上。它是较常见的良性脑肿瘤之一。一个症状通常是听力下降。治疗听神经瘤有三种方法——观察、放射和手术。

　　立体定向放射外科通常使用高度适形放射，定义为以1到5次分割向图像确定的靶区放射照射，且较大限度地保存周围组织。伽玛刀放射外科是适形放射治疗的一种。伽玛刀治疗包括192个同心排列的钴60放射源，以提供一个卵圆形等中心点的辐射。治疗通常包括立体定向头框和薄层、非对比增强计算机断层扫描和增强轴位MRI，以立体定向地在三维空间靶向肿瘤(图4)。基于直线加速器的平台也为许多中心所使用。这些系统大多包括一个单一的、准直的射线束和一个绕病人旋转的机架，形成一个聚焦的放射弧，立体定向地瞄准病灶并进行病变毁损。一般来说，整个治疗在门诊进行，放射外科治疗后的病人治疗后没有活动限制。

　　放射外科治疗神经鞘瘤的目的是防止肿瘤生长；放射外科治疗并不能治愈肿瘤，MR将无限期地显示肿瘤。虽然有超过一半的接受放射外科治疗后的患者较终会出现不同程度的肿瘤缩小，放射外科治疗后的头3年内，出现短暂的肿瘤增大是很常见的。患者在头3年每年进行一次听力评估和MRI检查，然后每隔一年直到10年，然后每5年无限期地进行一次听力评估和MRI检查。在当代放射外科研究系列中，超过90%的前庭神经鞘瘤患者在10年的随访中被报告得到肿瘤控制。放射外科治疗失败的典型特征是肿瘤持续生长3年以上，出现与进行性肿块占位效应相关的体征或症状，以及肿瘤迅速扩大。通常在放射手术失败后建议进行补救性显微外科手术，虽然在一些中心，在特定病例中重复放射外科治疗是成功的。

　　当患者肿瘤在桥小脑角的较大直径小于3.0 cm时，通常考虑采取放射外科治疗。然而，为了尽量减少放射性脑干水肿、三叉神经损伤或三叉神经痛、脑积水的风险，以及削弱对肿瘤的长期控制，较好选择小于2.5 cm的肿瘤。一些中心优先使用大分割或常规的多次分割的立体定向放射治疗，这可能允许治疗更大的肿瘤，而不是那些传统上认为是顺利的单次分割治疗。单次分割立体定向放射外科，瘤周剂量为≦13Gy，与取决于肿瘤体积的，有≦1%的长期性面瘫风险和<5%的三叉神经损伤病变风险相关。放射外科引起继发性肿瘤病变的风险接近0.02%。对放射外科对听力下降进展的影响仍存有争议，但许多中心报告在3 - 5年的随访期中，合适听力保存率为50 - 70%。合适听力指的是在使用或不使用助听器的情况下，仍然在功能上是有用的听力水平，由至少50%的语音辨别分数和≦50分贝（dB）的纯音平均阈值来定义。

图：前庭神经鞘瘤的放射外科治疗

　　立体定向放射外科提供高适形放射照射影像定义的靶区，选择性地治疗肿瘤，较大限度地保留周围的正常脑组织(图A)。

　　目前迭代的(Elekta)伽玛刀，由192个钴60放射源同心排列，提供一个高度适形，卵圆形的辐射等中心点(图B)。治疗通常在放置立体定向头架后进行，患者在局部麻醉下，随后进行薄层、对比增强、轴位融合MRI计算机断层成像以靶向毁损肿瘤。根据治疗前听力状态和肿瘤体积，处方剂量通常为12 - 14Gy，50%等剂量线，以单次分割照射。右图所示的治疗计划要求将13Gy的处方剂量,50%等剂量线。即使是高度适形的计划，用洋红色标出的耳蜗，通常会受到不同程度的辐射。

　　大多数基于直线加速器(LINAC)的系统(图C)使用一个单一的、准直的辐射束和一个移动的机架来创建一个聚焦的辐射弧，使用无框架的立体定向;患者通常使用定制的软塑料面罩进行固定。治疗可以以单次或多次分割的形式给出。图中为Novalis LINAC系统(图C，上部)，由TrueBeam STx 2018 (Varian Medical Systems and Brainlab)提供技术支持。治疗计划(右)处方12.5 Gy的剂量以单次分割照射到80%等剂量线。

　　Cyber-knife放疗(CyberKnife, Accuray)(图C，底部)是一种无框架、基于LINAC的放射治疗，通过具有6 df运动的高度机动的机械臂，并伴有实时动态图像引导。治疗计划(右)处方大分割放射，剂量为25Gy，分5次分割至80%等剂量线。