听神经瘤放疗失败后该怎么办？还能手术吗？

　　听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤，目前针对中小型听神经瘤的治疗策略主要有3种，包括随访观察、开颅手术和放射治疗（即立体定向放射治疗，下文中简称为SRT）。

　　在过去20年里，越来越多的听瘤患者选择放疗（伽马刀）这种不用开颅的治疗方式。但仍有部分患者会出现肿瘤复发、症状加重，这时就需要外科手术来“挽救”。

　　INC国际脑血管及脑肿瘤手术大师Takanori Fukushima（福岛孝德）教授团队此前在Neurosurgical Review上发表的研究中，通过19年临床数据（1995-2013），系统分析了39例SRT失败后听瘤患者的外科治疗经验，为这类复杂病例提供了关键参考。

　　今天我们就来拆解这篇经典研究，看看听神经瘤放疗失败后再手术有哪些挑战和应对策略。

　　*患者人群：在1995年1月至2013年12月期间，由福岛教授主刀手术治疗的1307例单侧听瘤患者中，排除了2型神经纤维瘤病患者，确定了64名患者在手术前曾在他处接受过一次或多次SRT。这其中，有39名仅接受过SRT治疗，25例此前接受过显微外科部分切除联合SRT治疗。在本研究中，我们重点关注这39名仅接受SRT治疗的听瘤患者。

　　听瘤放疗后失败，并非小概率事件

　　SRT的优势是创伤小、恢复快，但它无法像手术那样直接“切除”肿瘤，只能通过辐射控制肿瘤生长。福岛教授团队在研究中发现，SRT失败的听瘤患者主要有两类情况：

　　肿瘤持续生长：39例患者中，36例（92.3%）在SRT后出现肿瘤稳步增大；

　　症状加重/新发：即使肿瘤仅轻度增大，若出现难以忍受的症状（如面部疼痛），也需手术。

　　研究回顾了长达19年的数据，发现因放射治疗失败而需要再次手术的患者比例正在显著上升：

　　1995-1999年：仅占手术患者的0.8%

　　2006-2013年：这一比例攀升至8.9%

　　这一方面是因为SRT在听瘤治疗上的应用更广泛，另一方面也提示：听瘤作为良性肿瘤，需长期随访（至少15-20年）才能判断SRT是否真正成功。

　　SRT失败后，患者会出现哪些症状？

　　研究统计了39例患者SRT后的症状变化，其中最常见的问题集中在听力、平衡和面部感觉/运动：

　　耳聋：41%（近半数患者听力完全丧失）；

　　眩晕：35.9%（平衡障碍，严重者需轮椅辅助）；

　　面部麻木：25.6%（三叉神经受影响）；

　　耳鸣：20.5%；

　　面神经麻痹（口角歪斜、闭眼困难）：7.7%；

　　面部疼痛：7.7%（部分患者因疼痛难以忍受需紧急手术）。

　　这些症状要么在SRT后新发，要么原有症状明显加重，成为患者寻求手术的重要原因。

　　放疗后的肿瘤变得“不一样”了

　　听瘤放疗失败后，还能手术吗？可以，但手术难度倍增，因为与从未经过放射的“原生”肿瘤相比，这些“受过辐射”的肿瘤在手术中展现出截然不同的面貌，这也是手术难度大的核心原因：

　　肿瘤与周围结构“粘得太紧”：近70%的病例中，肿瘤包膜与面神经、听神经、脑干及血管产生严重的纤维粘连，正常的分离平面消失，如同树根深深扎入泥土，分离时极易损伤神经。

　　面神经变得“脆弱易损”：放射线可能导致神经“神经软化”，使其变得异常脆弱。术中发现面神经更软、更易受刺激，即使轻微触碰，神经监护仪也会发出警报。

　　外观异变：肿瘤本身也出现纤维化变硬、囊性变、包膜颜色变为棕黄或紫色等改变，提示内部有出血或坏死。

　　从“全切”到“保功能”的策略转变

　　面对如此困难的手术境况，手术目标必须从“全切”转向“最大安全范围切除，优先保护神经功能”。

　　全切率大幅下降：在本研究中，大体全切除率仅为33.3%，远低于非放射肿瘤的70.4%。

　　次全切除成为重要策略：近全切除和次全切除成为了更常采用的手术方式（合计占66.7%）。这意味着医生会有意留下紧贴在脆弱神经上的那一薄层肿瘤包膜，以换取患者术后的面神经功能。

　　尽管策略保守，但术后仍有19.4%的患者出现了新的面神经麻痹。研究指出，放射后的面神经可能本身恢复能力也受损，这进一步增加了手术的长期风险。

　　小结

　　福岛教授团队的研究，填补了“听瘤放射治疗失败后外科处理”的空白。它告诉我们：SRT是听瘤治疗的重要选择，但并非终点；对于听瘤患者，“精准切除+神经保护”的平衡策略，才是实现良好预后的关键。

　　无论是医生还是患者，都需要建立“长期管理”的意识——毕竟，听瘤的治疗目标不仅是控制肿瘤，更要保护生活质量。

　　文献来源：Fukushima T,et al."Surgical management of vestibular schwannomas after failed radiation treatment."Neurosurg Rev.2016.