问：听神经瘤放疗可以保留耳蜗吗？

　　问：听神经瘤放疗可以保留耳蜗吗？

　　答：听神经瘤，也称为前庭神经鞘瘤，是一种起源于第八颈神经的良性脑肿瘤。美国每年诊断出2000至3000例良性听神经瘤，其中约25%接受放射治疗。1由于其良性性质，听神经瘤患者的预后通常非常好，如果进行适当的监测和治疗，预期寿命不会缩短。因此，必须对这些患者的长期治疗后毒性进行加权。虽然并发症的发生率比手术要低得多，一些患者在治疗后会出现辐射诱发的副作用。高达40%的患者在治疗过程中可能会出现中耳副作用，这会导致耳鸣、头晕和疼痛。几乎一半的患者还可能经历某种程度的感音神经性听力损失(SNHL)，这种情况在治疗后会持续恶化数年。

　　有证据表明，对耳蜗的剂量和头颈部肿瘤放射治疗后观察到的听力损失程度之间存在相关性。对于接受分次立体定向放射治疗的听神经瘤患者，托马斯等人的一项研究表明，耳蜗的较小和较大剂量，以及耳蜗接受处方剂量的50%、80%和90%的百分比，都强烈预示着随后的听力恶化。对于立体定向放射手术(SRS)，当对中央耳蜗的剂量保持在4.2 Gy以下时，Kano等人观察到显著更好的听力保护。蒂莫尔等人还证明了接受伽玛刀放射手术治疗的听神经瘤患者的较大耳蜗剂量和听力损失程度之间的相关性。

　　除了听力损失之外，许多听神经瘤患者在放射治疗后还会出现颅神经病。在一项对149例听神经瘤放射外科的研究中，Foote等人发现脑干的较大剂量是治疗后面部、三叉神经或任何其他类型神经病变发生率的较重要预测因素。因此，对这些患者来说，保留脑干的剂量也必须是高度优先的。

　　然而，仍然必须提供足够的辐射剂量来实现长期肿瘤控制。一项大型伽玛刀患者队列研究表明，肿瘤边缘的单分剂量中位数为13Gy(50%等剂量)对于局部控制是必要的。该剂量处方通常导致伽玛刀计划的较大剂量为26 Gy，这可能不总是安全可达的，特别是对于较大的肿瘤。虽然12至13 Gy也是基于直线加速器的单部分听神经瘤治疗的标准处方剂量，但这些计划遵循不同的处方惯例(通常为处方剂量的100%至目标体积的95%-100%)，并导致更均匀的剂量分布和更低的较大剂量。

　　因此，为了降低治疗后听力损失和其他正常组织并发症的风险，同时也为较大限度的肿瘤控制提供足够的剂量，需要高度共形的剂量分布，以更好地保护周围的正常组织。伽玛刀的剂量学已经与使用直线加速器治疗听神经瘤的保形和动态电弧进行了比较。虽然伽玛刀的剂量稍微更符合(2%)，但较大剂量也高得多。这可能有助于局部控制，但会增加听力损失和其他神经副作用的风险，因为耳蜗神经的血管内成分、内耳动脉的耳蜗支和面神经都穿过目标体积。

图：具有7至11个静态波束的临床计划(左)、具有2至5个弧的临床计划(中)和具有20个静态波束的4π计划(右)的典型波束方向示例。

　　基于直线加速器的治疗的另一个优点是，对于较大的肿瘤，治疗可以分次进行。一个与临床相关的问题是治疗计划技术的较新进展是否可以用于进一步改善直线加速器计划。具有优化的非共面射束取向的4π放射治疗已被证明可显著降低肝脏、前列腺、大脑、肺和头颈部的正常组织剂量。本研究的目的是确定4π是否也能为听神经瘤治疗产生优异的剂量学，潜在地提供更好的耳蜗保护并降低辐射引起的并发症如听力损失的风险。

　　资料来源：doi:10.1016/j.adro.2018.01.004