重建中脑导水管通畅性在脑积水的治疗中历史悠久，最初由Dandy于1920年描述。随着现代神经内镜技术的引入，内镜下导水管成形术在20世纪90年代开始流行。令人鼓舞的短期疗效（包括本团队报道的病例）使其成为治疗特发性中脑导水管狭窄患者时，内镜下第三脑室造瘘术的一种可行替代方案。随后的中期随访结果显示，其存在较高的导水管再闭率趋势。随着对这些患者的随访时间延长至长期，关于内镜下第三脑室造瘘术是否优于导水管成形术的问题再次被提出。
INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）等发表研究《Long-Term Reliability of Neuroendoscopic Aqueductoplasty in Idiopathic Aqueductal Stenosis-Related Hydrocephalus》，以下是研究分享。
本研究旨在评估接受导水管成形术治疗特发性中脑导水管狭窄患者的长期结局。对我科接受导水管成形术治疗的特发性中脑导水管狭窄患者进行了长期的临床随访及磁共振成像检查。以下为两则案例分享……
案例分享
病例一：43岁男性，症状性再狭窄
一名43岁男性，主诉头痛、头晕及尿失禁2年。既往病史无特殊。磁共振成像显示远端中脑导水管狭窄伴三脑室扩大性脑积水（图1A）。行内镜下导水管成形术。术后，患者头痛、头晕及尿失禁症状改善，磁共振成像显示导水管通畅（图1B）。5年后，患者临床症状复发，磁共振成像显示再狭窄（图1C）。在导水管成形术后66个月行内镜下第三脑室造瘘术，在后续89个月的随访中疗效持续良好。
图1.一位43岁男性患者，其导水管狭窄发生具有临床意义的再闭塞。分别显示了内镜下导水管成形术前（A）、术后（B）以及手术失败时（C）的磁共振成像。
病例二：33岁男性，无症状性再狭窄
一名33岁男性，主诉进行性头痛6个月。磁共振成像显示因短节段中脑导水管狭窄导致的三脑室扩大性脑积水（图2A）。行导水管成形术。术后头痛改善，磁共振成像显示导水管通畅（图2B）。临床随访检查未见病情恶化；然而，在导水管成形术后125个月获得的磁共振成像显示导水管再狭窄（图2C）。已与患者讨论相关潜在风险，并开始密切随访观察，目前尚未进行额外手术。
图2.一位33岁男性患者，在内镜下导水管成形术后发生临床无症状但影像学可见的导水管再狭窄。分别显示了内镜下导水管成形术前（A）、术后（B）以及再狭窄发生时（C）的磁共振成像。
手术技术
顺行性内镜下导水管成形术的手术技术已有详细描述。所有手术均在全身麻醉下进行。患者取仰卧位，除非使用神经导航，否则头部置于马蹄形头托上。在使用神经导航的患者中，头部以Mayfield头架固定。所有手术均使用Gaab通用神经内镜系统。
出于美观考虑，骨孔位于冠状缝前约4-5厘米、中线旁开2厘米的发际线后方。大多数患者采用右侧入路，除非左侧Monro孔明显大于右侧。在硬脑膜十字形切开后，将带套管针的操作鞘徒手或在导航引导下置入侧脑室，并用两个自持牵开器臂固定。取出套管针后，引入硬性杆状透镜诊断镜。在直视下，将操作鞘引入第三脑室。借助0°、30°和70°诊断镜观察第三脑室。随后，将诊断镜更换为操作镜，并使用3号Fogarty球囊导管进行导水管成形术，将导管轻柔地送入导水管。小心充盈球囊以恢复导水管管腔。接着，使用2.5毫米可操控纤维镜检查导水管和第四脑室以确认通畅性。柔性镜用于穿通硬性镜无法直视的远端膜性梗阻。
在最终检查后，将操作鞘与内镜一同撤出，以观察Monro孔及穿刺通道有无活动性出血。未放置脑室外引流。骨孔内填塞明胶海绵，帽状腱膜严密缝合以防止帽状腱膜下脑脊液积聚和瘘管形成。皮肤采用连续无创缝合关闭。
研究结果
1996年至2002年间，共20例患者（女性14例，男性6例，平均年龄41.7岁，范围0.5-67岁）接受了手术。其中2例失访。1例患者在术后6个月死亡，但死因与手术操作无关。其余17例患者的平均随访时间为120个月。在平均53.4个月的随访后，17例患者中有11例出现了具有临床意义的导水管再闭塞。这11例患者随后接受了内镜下第三脑室造瘘术，并在后续随访中取得成功。在其余6例患者中，虽有4例在磁共振成像上观察到导水管再狭窄，但无临床症状。因此，导水管成形术的总体失败率为88.2%。这些失败病例在整体随访期内呈均匀分布。
结论
导水管成形术在长期随访中存在较高的失败风险，不推荐作为治疗特发性中脑导水管狭窄所致脑积水的首选方案。应选择内镜下第三脑室造瘘术。导水管成形术可保留用于少数无法施行内镜下第三脑室造瘘术的患者，但为预防导水管再闭塞，建议联合支架置入术。
沪公网安备 31010902002902号
